Intensive Schmerztherapie in der Neurorehabilitation

Die Basis der Behandlung ist das Menschenbild des bio-psycho- sozialen Krankheitsmodells der ICF. Darin spiegelt sich die Erkenntnis, dass bei chronischen Krankheitsbildern eine rein akutmedizinische, stark organ-medizinisch geprägte Herangehensweise oft nicht ausreicht. Das gilt besonders für chronische Schmerzsyndrome, weil darunter leidende Menschen oft in allen Bereichen des Alltages dadurch betroffen sind. Die persönliche Lebenssituation sowohl im beruflichen als auch im privaten Bereich verstehen wir als wichtige Kontextfaktoren, die sowohl für die Entstehung und Aufrechterhaltung, als auch für die Besserung der Symptomatik eine wesentliche Rolle spielen. Mittlerweile hat der Begriff der Teilhabe Eingang in aktuelle Gesetzgebung gefunden. Er ist dabei der Leitgedanke einer rehabilitaven Medizin, die den Menschen nicht als Einzelwesen, sondern als Mitglied einer Gemeinschaft versteht. Die Rehabilitation soll daher nicht nur einzelne Symptome verbessern, was natürlich auch wichtig ist, sondern eine möglichst gute Teilhabe am sozialen und beruflichen Leben fördern. Daher stellen neben medizinischer Expertise auch psychologische Begleitung und Betreuung durch unsere Sozialarbeiterinnen wesentliche Bausteine der Rehabilitation dar. Die Zusammenfassung dieser verschiedenen Aspekte kann nur innerhalb eines Teams geschehen, in dem gemeinsam durch alle Berufsgruppen kommuniziert wird. Eine stationäre Rehabilitation bietet dafür den geeigneten Rahmen, um eine multimodale Behandlung in diesem Sinne darzustellen.

Seit 2003 bieten wir Patienten mit chronischen Kopf- und Gesichtsschmerzen ein spezielles Gruppenprogramm für Intensive Schmerztherapie (IST) auf der Station „Otfrid Foerster“ an. Diese hält dazu 24 Behandlungsplätze vor.

Indikationen:

• Primäre und sekundäre chronische Kopf- und Gesichtsschmerzen
• Ausnahmen: operativ zu behandelnde Krankheitsbilder (z.B. chronisch-subdurale Hämatome, intracerebrale Raumforderungen)

Bei Aufnahme:

• Ausführliche Anamnese und neurologische Untersuchung
• diagnostische Einstufung gemäß standardisierter und international üblicher Kopfschmerzklassifikationen (ICHD-II und ICHD III beta)
• Rationalisierung einer häufig bestehenden medikamentösen Polypragmasie, ggf. Medikamentenpause
• kurzfristige Strukturierung bzw. Ergänzung der organischen Diagnostik

Das IST Programm im Besonderen:

• Gemeinsame Anreise in einer geschlossenen Gruppe von bis zu 12 Rehabilitanden
• Regelmäßige Gruppensitzungen mit einer schmerztherapeutisch erfahrenen Psychologin oder einem Psychologen
• Vermittlung von Entspannungsverfahren, Genusstherapie
• Regelmäßige Schulungen zu chronischen Schmerzen, Therapiemöglichkeit und psychosomatischen Zusammenhängen, Vortrag zur Stressbewältigung
• Sporttherapeutische Verfahren, dabei obligat Mototherapie und therapeutisches Bogenschießen sowie Nordic Walking als Ausdauersport
• Weitere sportliche Therapien nach Indikation und Neigung
• Einzelphysiotherapie und Gruppenangebote nach Indikation
• Physikalische Verfahren: obligat Triggerpunktmassagen und Fußreflexzonenmassagen
• Regelmäßige ärztliche und oberärztliche Visiten

Unsere Arbeit erfolgt in einem therapeutischen Team. Dabei arbeiten Ärzte, Psychologen, Pflege, Sport- und Mototherapeuten zusammen im engen Austausch mit den Physiotherapeuten und Mitarbeitern der physikalischen Therapie. Die Station wird oberärztlich geleitet von einem Neurologen mit schmerztherapeutischer Qualifikation. Neben Besprechungen im Team erfolgt eine regelmäßige externe Supervision.

Wir behandeln folgende Indikationen:

• degenerative Wirbelsäulenerkrankungen (Ausnahme: akut-entzündliche Prozesse)
• Zustand nach Bandscheibenoperationen
• Schmerzstörungen, die sich im Bereich des Achsenskeletts manifestieren

Aufnahme

Einordnung des unspezifischen Symptoms ”Rückenschmerzen” in Symptomkomplexe bzw. Syndrome. Einteilung unter Berücksichtigung von Schmerzanamnese und Befund in:

• radikuläre/pseudoradikuläre Wirbelsäulensyndrome
• Postnukleotomiesyndrome („failed back surgery“)
• primär orthopädische Krankheitsbilder wie myofasziale Schmerzsyndrome (ggf. konsiliarische fachorthopädische Stellungnahme)
• neuropsychiatrische Krankheitsbilder wie Fibromyalgie
• somatoforme Störungen

Besonders beachten wir psychosoziale Konfliktsituationen, die das Krankheitsbild auslösen oder aufrechterhalten. Dabei identifizieren wir Risikofaktoren, die einer unkomplizierten Wiedereingliederung in Beruf und Gesellschaft entgegenstehen, zum Beispiel:

• erhebliche häusliche Versorgungsaufgaben
• psychosoziale Belastungen am Arbeitsplatz oder in der Familie
• therapieschwierige und langwierige medizinische Biografie
• muskulo-skelettale oder sensomotorische Einschränkungen
• Mehrfacherkrankungen

Der Schmerzverarbeitung und Schmerzbewältigung kommt eine besondere Bedeutung zu. Primäres Ziel ist neben der Schmerzlinderung eine Verbesserung von Aktivität und Teilhabe trotz chronischer Schmerzen. Der Rehabilitand soll wieder an Lebensqualität gewinnen.

Die Behandlungsdauer beträgt meist vier Wochen (inklusive Aufnahme- und Entlassungswoche). Eine optionale Verlängerung erfolgt nach medizinischen und sozialmedizinischen Gesichtspunkten sowie nach Maßgabe der Kostenträger. Für Patienten mit Kopf- und Gesichtsschmerzen besteht ein Gruppenkonzept (IST), das auf 4 Wochen angelegt ist.

Ablauf

Vor Aufnahme:

• Zusendung eines Selbstauskunftsbogen bei allen geplanten Heilverfahren (Bei AHB oft zu kurzfristig)
• Nach Eingang des Selbstauskunftsbogen sichtet unser Klinikapotheker den darin enthaltenen Medikamentenplan und analysiert ihn z.B in Bezug auf mögliche Wechselwirkungen

Bei Aufnahme:

• Medizinische Aufnahme
• organische Abklärung (falls erforderlich auch durch technische Zusatzuntersuchungen)
• Herausarbeiten des Krankheitskonzeptes des Patienten
• Erfassung, Aufklärung und wenn nötig Modifikation bei Medikamentenfehlgebrauch
• Früher Kontakt mit unserem Sozialdienst zur Erfassung besonderer beruflicher Problemlagen (BPBL) im Rahmen unseres MBOR Konzeptes
• Festlegung von Therapiezielen unter Einbeziehung von Teilhabeaspekten

Darstellung des Rehabilitationsprozesses

• Sichten der Unterlagen
• diagnostische Zuordnung
• Fragebogeninstrumente (Simbo-C, PHQ-4)
• bei Bedarf konsiliarärztliche Stellungnahme, teils durch fachärztliche Kollegen im Hause, teils in Kooperation mit umliegenden Kliniken oder niedergelassenen Kollegen
• bei Vorliegen von Angst, Depressivität und sonstigen psychosozialen Risikofaktoren psychologische Untersuchung und Psychotherapie

Therapieinhalte je nach Indikation

• Ärztliche/oberärztliche Visiten
• Schulungen zur Krankheitsinformation
• Psychologische Einzelgespräche
• Gruppensitzungen Entspannungsverfahren (AT/PMR)
• Physiotherapie/Physik. Therapie nach Indikation (z. B. Rückenschule, BWB, Kopfbehandlung)
• Sport/Funktionelle Trainingstherapie
• Sozialberatung

Spezifisch ärztliche Schmerztherapie

• Rationelle Pharmakotherapie
• Ggf. reflextherapeutische Verfahren: TENS

Minimal-invasive Schmerztherapie

Diese erfolgt, falls rehabilitationsmedizinisch von Relevanz, in der radiologischen Abteilung der Hardtwaldklinik I.

• Schmerzdiagnostische CT-gesteuerte Infiltrationen von Nervenwurzeln bzw. Facettengelenken
• bei positivem Ansprechen therapeutische Infiltrationsserie

Ziele der Therapie

Hauptziel ist Erhalt oder Wiederherstellung eines hohen Maßes an sozialer und beruflicher Teilhabe. Im Rahmen dieses übergeordneten Rehabilitationszieles können folgende Einzelaspekte als Therapieziele sinnvoll sein:

• Nach Bandscheibenoperationen: Stabilisierung des operierten Segments
• Schmerz- und Ödemreduktion
• Erlernen rückengerechten Verhaltens
• angemessene Krankheitsbewältigung
• Selbstversorgung
• berufliche und soziale Wiedereingliederung
• Entwicklung eines Nachsorgekonzepts

Komponenten des multimodales Therapiekonzepts

• Konzeptgebundene Pharmakotherapie. Im Falle eines Fehlgebrauches mit assistierter Medikamentenpause
• Intensive physiotherapeutische Behandlung über Muskelketten, Triggerpunkte und Headsche Zonen. Neben Einzeltherapie unter anderem: Bewegungsbäder, Funktionelle Trainingstherapie, Rückenschule
• Physikalische Behandlung: Massage, Wärme/Kälteanwendung, Iontophorese, Akupunktmassage, Reflexzonenmassage, Trigger-point-Massage, medizinische Bäder
• Sportliche Therapien
• Autogenes Training, progressive Muskelrelaxation nach Jacobson, Atembiofeedback
• Aktivierung und Steigerung von Körperselbsterfahrung und Körperselbstbewusstsein (Motologie in Einzel- und Gruppenverfahren)
• Gesprächstherapien und Gruppenbehandlungen zur Verarbeitung von Schmerz und Schmerzverhalten (u. a. Schmerzinformationsgruppe, Genussgruppe)
• Kontinuierliche konsiliarische Mitbetreuung, ggf. Vorstellung in der interdisziplinären Schmerzkonferenz Bad Zwesten
• Reflextherapeutische Behandlungsverfahren wie TENS
• Wöchentliche Konferenzen des therapeutischen Teams mit Dokumentation des aktuellen Status, notwendigen Änderungen von Therapiezielen bzw. -modalitäten
• Unterstützung bei einer Wiedereingliederung in das soziale und berufliche Umfeld, z.B. im Rahmen der medizinisch beruflich orientierten Rehabilitation (MBOR)
• Nachbehandlungsempfehlung und -einleitung (z.B. IRENA, Rehasport)