1. Gedanken zur Definition

Was ist ein Wahn? Auf der Suche nach einer Antwort zu dieser Frage müssen wir anerkennen, dass jeder Mensch sich eine persönliche, mehr oder weniger lebensbestimmende Überzeugung von sich selbst und „seiner Welt“ bildet, seine persönliche Wirklichkeit. In diesem Sinne bedeutet in Anlehnung an K. Jaspers (1913) Wirklichkeit etwas, das wir „leibhaftig“ wahrnehmen. Es ist nicht nur der Sinneseindruck, sondern auch die Art und Weise des Empfindens gemeint. Es gibt ein persönliches Wirklichkeitsbewusstsein, das uns wissen lässt, etwas ist so, wie wir es sehen und es ist wirklich. Es gibt daher gewissermaßen ein Wechselspiel zwischen der Wirklichkeit und dem Individuum, d. h. die Wirklichkeit kann von uns verändert werden und sie kann uns verändern. Gemeinhin gilt als wirklich nur, was dem gemeinsamen, identischen Wissen aller zugänglich und nicht nur subjektiv, privat ist. Dennoch ist Wirklichkeit relativ. Zur Gesundheit gehört, das persönliche Wirklichkeitsempfinden seinem Wesen nach überprüfen zu können und zu korrigieren. In diesem Sinne verlangt die Wirklichkeit Überprüfung und gegebenenfalls Korrektur.

Wir können eine Zugangsweise zum Verstehen und zur Definition des Wahn es entwickeln, wenn wir der Vorstellung nachgehen, dass Menschen in seelischer Not ihr Verständnis und ihren Zugangsweg zur Wirklichkeit verändern, wenn sie sich in der realen Welt nicht mehr zu Hause fühlen, weil sie sich unter dem Druck der Realität existentiell bedroht und gefährdet erleben. Der Wahn ist dann eine subjektive, starre, nicht mehr veränderbare und hinterfragbare Wirklichkeitsüberzeugung von Gewissheitscharakter. Das Thema, der Inhalt des Wahns ist oft nicht kommunizierbar. Der Wahn bekommt die Merkmale des Absoluten, Unwiderlegbaren und Unkorrigierbaren.

Von Krankheit spricht man in diesem Zusammenhang vor allem dann, wenn der Wahn die Lebensführung behindert, z. B. zu Isolation führt und zur Unfähigkeit, in der „allgemeinen Wirklichkeit“ zu überleben. Nach C. Scharfetter ist nicht der Inhalt das Krankhafte am Wahn, sondern die aus der Gemeinsamkeit herausgerückte, verrückte Beziehung zu Mitmenschen und Mitwelt. Wahn wird definiert als eine Störung der Eigen- und Mitweltlichkeit des Menschen. Wahn ist in diesem Sinne die krankhaft entstandene Fehlbeurteilung intersubjektiv gültiger Realität.

Die Entstehung und Entwicklung eines Wahn kann entlang einer Begriffskette nachvollzogen werden:

Wahn - stimmung, Wahn - einfall, Wahn - gedanken, Wahn - wahrnehmung, Wahn - arbeit, Wahn - dynamik und Wahn - system.

Entlang dieser Begriffskette wird die zunehmende Ausweitung, Differenzierung und Verfestigung des Wahn erlebens und der Wahn wirklichkeit beschrieben.

2. Zuordnung zu einzelnen Erkrankungen

Ein Wahn kann nicht nur als isolierte Erkrankung, sondern auch als Symptom bei verschiedenen anderen psychischen oder organischen Erkrankungen z. B. auch im Rahmen von Intoxikationen auftreten. Im Sinne der oben beschriebenen Entwicklung, ist ein Wahn jedoch auch Krankheitszeichen bei Erkrankungen, insbesondere Psychosen, bei denen keine organische Hirnstörung fassbar ist.

Bei manchen schweren Depressionen entwickelt sich ein Wahn mit den Themen Schuld, Versündigung, Versagen oder Verarmung. Auf körperlicher Ebene kann der Wahn mit dem Gefühl des Kleinerwerdens, des Vertrocknens oder Verfaulens einhergehen. Im Gegensatz dazu ist bei den Manien der Wahn durch nicht korrigierbare Größenideen geprägt. Bei schizophrenen Psychosen finden wir häufig einen Beeinträchtigungs wahn, Verfolgungs wahn oder
Beziehungs wahn. Hier wird in besonderer Weise deutlich, dass sich das Erleben im Wahn ganz auf die Person des Wähnenden konzentriert: „Es geht immer um mich.“

Seit Esquirols Studie über die „Monomanien“ (1838) haben Erkrankungen, in denen ein thematisch zentrierter Wahn das einzige Krankheitssymptom ist, die Psychiatrie immer wieder vor besondere diagnostische und therapeutische Probleme gestellt. Mit dem Begriff der Paranoia, des reinen Wahn s, verbindet sich in besonderer Weise die Vorstellung, dass Wahn strukturen sich eng mit der individuellen Entwicklung der Betroffenen verflechten und gestalten. Diese Vorstellung geht in der aktuell gültigen Klassifikation psychischer Störungen der Weltgesundheitsorganisation (ICD 10) etwas verloren, wenn rein beschreibend von anhaltender wahn hafter Störung gesprochen wird.

In diesem Zusammenhang hat der historische Begriff des sensitiven Beziehungs wahn es, der von E. Kretschmer geprägt worden ist, auch eine aktuelle Bedeutung. Die Themen des sensitiven Beziehungs wahn es, z. B. der erotische Beziehungs wahn alter Mädchen, zeigen eine deutliche Abhängigkeit des Menschen von seinen Zeitgenossen, sofern diese das Maß abgeben für das, was „man tut oder nicht tun darf“, was gebilligt oder nicht gebilligt wird. Daran zeigt sich, dass es nicht die Person in ihrem Einzelsein ist, die zum wähnen neigt, sondern dass sich in ihr in ihrem Zusammensein mit anderen jenes „Erlebnis“ beschämender Insuffizienz bildet, das nach E. Kretschmer in die Wahn bildung hineinführt. Entlang einer bestimmten Persönlichkeitsstruktur beschreibt er, wie sich aus einem solchen Erlebnis, das „einfach alles bedeutet“, Vorstellungskomplexe herleiten können, die zum Kristallisationspunkt eines Wahn es werden.

3. Therapie und Rehabilitation

Geht man von einem psychodynamischen Wahn verständnis aus, tritt in der Therapie das Verständnis der Wahn bildung als Ressource in den Vordergrund. Die Wahn fähigkeit eines Menschen akzentuiert den Wahn gewissermaßen als letzte Möglichkeit, den Kontakt zur Welt nicht ganz abzubrechen. In der therapeutischen Beziehung zu einem Wahn kranken geht es also zunächst um die Schaffung einer möglichst angstfreien Beziehung, die auf den gesunden Anteilen der Persönlichkeit basiert und eine verbesserte soziale Integrationsfähigkeit ermöglicht. In besonderer Weise ist darüber hinaus die Symbolisierungs- und gewissermaßen die Wahn fähigkeit des Therapeuten gefragt, wenn es darum geht, eine hilfreiche Beziehung zu gestalten, die dem Erkrankten auch eine Begegnung in seiner eigenen wahn haften Welt ermöglicht. G. Benedetti schlägt vor, dass der Psychotherapeut damit beginnt, sich den Wahn so lange anzuhören, bis er ihn im lebensgeschichtlichen Kontext verstehen kann. Hier beginnt er, seinen Patienten in der Form von Vorschlägen, von Phantasien, von symbolischen Realisierungen etwas anzubieten, dass die im Wahn verborgene, zu kurz gekommene Lebensmöglichkeit anspricht. Die therapeutische Antwort enthält die Schaffung eines Symbols, die Stellvertretung der Gefühle und schließlich eine mögliche Positivierung negativen Erlebens.

Bei der Behandlung des Wahn s ist die Gabe von antipsychotisch wirksamen Medikamenten, Neuroleptika, zumeist ebenso wichtig wie die Bildung eines tragfähigen, alltags- und realitätsbezogenen Netzwerkes.

Die Abteilung Psychiatrie und Psychotherapie der Hardtwaldklinik I bietet in diesem Sinne ein integriertes psychiatrisch-psychotherapeutisches Therapie- und Rehabilitationsprogramm an, bei dem indikationsspezifisch Elemente der Psychosenpsychotherapie unter Einbeziehung von Kreativtherapien, der Soziotherapie sowie der Pharmakotherapie miteinander verbunden werden.

Verfasser: Dr. med. N. Schmitt - Chefarzt, FA Psychiatrie und Psychotherapie und Psychotherapeutische Medizin