Alterspsychotherapie: Definition

Psychotherapie mit älteren Menschen unter Berücksichtigung neu entwickelter Modelle und Konzepte der allgemeinen und der klinischen Alterspsychologie.

Alterspsychotherapie: Drei Modelle

1. Modell der selektiven Optimierung mit Kompensation

2. Das Kohorten-Kontext-Reife-Herausforderungs-Modell

3. Das alters- und störungsspezifische Rahmenmodell der Alterspsychotherapie

Das zuletzt genannte Modell der Alterspsychotherapie integriert die Faktoren der subjektiv wahrgenommenen Entwicklungsverluste und -gewinne sowie Störungswissen, das auch spezifisch im Alter auftretende Störungen umfasst, für die es in den gegenwärtigen Klassifikationssystemen noch keine gut definierten Diagnosen gibt (z. B. kurz dauernde rezidivierende Depressionen, komplizierte Trauer).

Berücksichtigt werden bei der Alterspsychotherapie: das Bedürfnis der Patienten nach selektiv optimierten Therapiezielen, altersspezifische Problemrepräsentationen, die Frage nach altersspezifischen Behandlungsansätzen sowie eine Reihe von Modifikationen der bestehenden therapeutischen Techniken.

In der Behandlung älterer Menschen muss vorausgesetzt werden: das Wissen über häufige körperliche Erkrankungen im Alter und deren Behandlungsstandards sowie ggf. eine enge Zusammenarbeit mit anderen behandelnden Heilberuflern.

Die häufigsten psychischen Störungen bei über 65-Jährigen sind die demenziellen und depressiven Syndrome. Die schwerwiegende depressive Erkrankung (Major depression) kommt in dieser Altersgruppe bei 5 % bis 10 % vor. Hinzu kommen 20 % andere depressive Störungsbilder und 5 % bis 10 % Angststörungen. Die Selbstmordrate ist fast doppelt so hoch wie in jüngeren Altersgruppen, dies insbesondere bei Männern!

In der ambulanten psychotherapeutischen Versorgung sind ältere Menschen über 65 Jahre deutlich unterrepräsentiert. Dem gegenüber steht die Bereitschaft zur Behandlungsübernahme mit 25 %.

Grundsätzlich ist das Altern ein individueller und differenzieller Prozess. Mitunter wurde bis ins hohe Alter Entwicklungsfähigkeit (Plastizität) für viele Bereiche nachgewiesen. Extrembeispiele: Queen Mum, Johannes Heesters, Philosoph Hans Georg Gadama, US Senator S. Thormont.

Eine zentrale Perspektive in der Alterspsychotherapie ist die Gewinn-Verlust-Perspektive. Sie besagt, dass die Entwicklungsdynamik durch eine Maximierung von Gewinnen und eine Minimierung von Verlusten gekennzeichnet ist.

Gewinne: Anpassungs- und Kompensationsleistungen, Ausbildung von neuen Verhaltensmerkmalen, zunehmende Nutzung soziokultureller und technischer Fortschritte, Reife, lebenspraktische Intelligenz (Lebenswissen) oder Weisheit.

Verluste: Fähigkeitseinschränkung, die Reduktion des sozialen Netzwerks, zunehmende Bewältigungsanforderungen durch Krankheiten und Behinderungen sowie die Einschränkung der individuellen Zukunftsperspektive.

Grundsätzlich können Krisen auch Chancen erzeugen! Die Gewinn-Verlust-Perspektive wurde um eine dritte Komponente erweitert, in der es um die Aufrechterhaltung des nicht Vorhandenen geht.

Alterspsychotherapie: Das Modell der selektiven Optimierung mit Kompensation

Selektion bezieht sich auf die Auswahl und Veränderung von Zielen und Verhaltensbereichen im Sinne der Eingrenzung der Anzahl möglicher Alternativen, der Konzentrierung auf begrenzte Ressourcen sowie auf Spezialisierungen.

Optimierung bezieht sich auf die Stärkung und Nutzung vorhandener zielrelevanter Handlungsmittel und Ressourcen.

Kompensation zielt auf die Schaffung, das Training und die Nutzung neuer Handlungsmittel, um Einschränkungen und Verlusten entgegenzuwirken.

Psychologische Interventionen zur Selektion werden notwendig, wenn z. B. Verluste von Sozialpartnern, Ausscheiden aus dem Berufsleben, Funktionsverluste, körperliche Gebrechen, Behindern eintreten.

Psychologische Interventionen zur Optimierung zielen auf die Gestaltung einer angereicherten Umwelt, indem durch eine Verbesserung bzw. den Einsatz von Hilfsmitteln Handlungs-, Entscheidungs- und Kontrollspielräume erhalten bleiben. Konkrete Interventionen richten sich vor allem auf:

1. die physikalische Umwelt (z. B. Gestaltung des Wohnraumes, der Treppen, altengerechtes Wohnen usw.),

2. den Einbezug von Diensten und Serviceleistungen (z. B. Essensdienste, Pflegedienste, Einkaufshilfen), der Familie, der Partner und der Gemeinde.

Psychologische Interventionen zur Kompensation beruhen auf Überlegungen der so genannten Entwicklungsfähigkeitsthese (Plastizitätsthese) oder Inaktivitätsatrophie-Annahme. Diese Konzepte besagen, dass der Gebrauch von Fähigkeiten zu ihrer Entwicklung beiträgt, der Nichtgebrauch hingegen zur Verkümmerung. Die meisten älteren Menschen besitzen eine beträchtliche mentale Reserve, die durch Übung und Lernen aktiviert werden kann z. B. in den Bereichen Gedächtnis, soziale Kompetenz, Aktivitäten des Alltagslebens, chronische Krankheiten, Sexualstörungen usw.

Alterspsychotherapie: Wie muss sich die Psychotherapie an die Arbeit mit älteren Patienten anpassen?

Für die Beantwortung dieser Frage wurde das so genannte Kohorten-Kontext-Reife-Herausforderungs-Modell (KKRH) von Knight 1996 entwickelt.

Bei den Kohorten Effekten wurden berücksichtigt: kognitive Leistung, Bildung, Wortschatz und Gebrauch, Werte, normative Lebensläufe, sozialgeschichtliche Lebenserfahrungen.

Folgende Kontexte wurden untersucht: altersgerechtes Wohnen, Senioren-Wohneinrichtungen, Senioren-Freizeitorganisationen, medizinische Einrichtung, Langzeitpflege, seniorenspezifische Gesetzgebung z. B. Pflegeversicherung.

Berücksichtigt wurden Elemente der Reife: kognitive Komplexität, postformales Denken, emotionale Komplexität, Androgynie, Expertise/Expertenwissen, Kompetenzbereiche, Familienerfahrung, akumulierte interpersonelle Fähigkeiten.

Als spezifische Herausforderungen gelten: chronische Krankheiten, Behinderungen, Vorbereitung auf den Tod, Trauer um Verstorbene.

Eine Kohorte wird definiert durch die Mitgliedschaft in einer Gruppe, die durch das Geburtsjahr bedingt in Richtung bestimmter Fähigkeiten, Überzeugung, Einstellung und Persönlichkeitsdimensionen sozialisiert wird. Von 1900 bis zum zweiten Weltkrieg zeigten aufeinanderfolgende Kohorten immer geringere Tendenzen zur Extravertiertheit. In Kohorten aus der Zeit nach dem Krieg und später nahm die Extravertiertheit wieder zu. Die Beachtung von Kohorten-Unterschieden setzt eine historische Sensibilität und Interessiertheit des Therapeuten voraus. Bei früher geborenen Kohorten kann die Scheidung der Eltern während der Kindheit ein bedeutsamer psychologischer und sozialer Stessor sein, der die Patienten während seines ganzen Lebens anfällig für eine Depression werden lässt!

Die genannten Elemente der Reife sind in der Alterspsychotherapie in der Regel Entwicklungsgewinne des Alters und stehen als Ressourcen zur Verfügung. Die größere Gesamtzahl von Erfahrungen und das damit erworbene Wissen kann im Laufe des Alters reich miteinander vernetzt werden. Ältere Erwachsene können reifere und effektivere Bewältigungsstile entwickelt haben oder zumindest ineffektive Bewältigungsstile, wie Bewältigung durch Vermeidung, abgebaut haben.

Das alters- und störungsspezifische Rahmenmodell geht von der Grundannahme aus, dass die psychologische Behandlung älterer Menschen jeweils zwei Perspektiven zugleich berücksichtigen sollte, die altersbezogene und die störungsspezifische Perspektive.

Als erleichternde Faktoren in der Alterspsychotherapie - Behandlung gilt die kumulierte Bewältigungs- und Lebenserfahrung (Reife). So gilt z. B. als reife Bewältigungsform eine impulskontrollierte und adaptiv lernbasierte Strategie. Unreife Bewältigungsformen sind mit Impulsivität verbunden und beinhalten dysfunktionale Interpretation der Umwelt.

Zwei Formen der reifen Bewältigung:

1. „ernst nehmen“: aus Problemen werden Erfahrungen abgeleitet.

2. Uminterpretation: negative Aspekte einer Konstellation werden relativiert und ggf. neutral oder positiv umgedeutet.

Zwei unreife Bewältigungsformen:

1. „Externalisierung“, bei dem es zu aggressiven Impulsen z. B. Beschuldigungen kommt, um mit einem Problem fertig zu werden.

2. „Projektion“, bei dem die Zuschreibung unerwünschter Eigenschaften der eigenen Person auf andere Personen ohne bestätigende Hinweise darauf erfolgt.

Die Studie ergab, dass die reifen Bewältigungsformen im Alter häufiger angewandt werden!

Als erschwerende Faktoren gelten: Kumulation von Krankheiten, Beschwerden und Störungen, Fähigkeitseinschränkungen, die zu einer Beeinträchtigung der Alltagskompetenz führen. Sensorische Beeinträchtigungen, insbesondere Seh- und Hörstörungen.

Interpersonelle Verluste, wie Partnerverlust, Trauer. Die Trauerforschung zeigte, dass von einem phasenhaften Verlauf auszugehen ist, bei dem man unterscheidet zwischen:

1. der unmittelbaren Reaktion auf den Tod (Schock der ersten Stunden oder Tage)

2. der mittelfristigen Verarbeitung („Trauerjahr“)

3. den langfristigen Folgen (Jahre nach dem Verlust).

Eingeschränkte Lebenszeit als weiterer erschwerender Faktor, besonders bei lebensbedrohlichen Krankheiten. Häufig definierte Ziele älterer Patienten: Ich möchte mich besser fühlen, ich möchte, dass meine Tochter sich besser mit mir versteht, ich will wieder ein bisschen mehr wie früher sein, ich möchte über den Tod meines Mannes besser hinwegkommen, ich will wieder ein bisschen mehr alleine machen können!

Grusse-Holtforth & Grave (2000) haben in einer Untersuchung von Therapiezielen diese in Annäherungsziele (positive Tendenz zu etwas hin) sowie Vermeidungsziele (Weg-von-Tendenz) unterschieden. Als die beiden wichtigsten Annäherungsziele im Alter gelten der Altruismus sowie Glauben/Sinnfindung. Die beiden häufigsten Vermeidungsziele sind: zwischenmenschliche Beurteilung und Ängste vor körperlichem Verfall.

Alterspychotherapie: Sind altersspezifische Behandlungsansätze notwendig

Im Wesentlichen werden für ältere Menschen keine neuen oder anderen Psychotherapieverfahren oder Behandlungstechniken benötigt. Dennoch ist es unerlässlich, das Spektrum psychotherapeutischer Intervention zu erweitern. Das Modell der selektiven Optimierung mit Kompensation (SOK-Modell) ist geeignet, praktikable Leitlinien für die Psychotherapie von Depression im Alter aufzustellen. Es sagt vorher, wie Ressourcen und Kompetenzen zu schaffen sind und durch die Entwicklung und Erprobung neuer Ziele und deren Realitätstestung zugänglich gemacht werden. Hautzinger (2000) kombinierte dieses Modell mit Elementen der kognitiv-behavioralen Therapie und entwickelte und erprobte das daraus erprobte Vorgehen in mehreren Studien mit Erfolg.

Die Lebensrückblickinterventionen bieten eine andere Erweiterung therapeutischer Ansätze speziell für das höhere Lebensalter. Eine strukturierte Form einschließlich kognitiver Interventionen wurde erfolgreich bei älteren Patienten mit posttraumatischer Belastungsstörung angewandt (Maerck und Zöllner 2002).

Modifikation der bestehender therapeutischen Techniken

1. Fokusieren und Abschweifungen begrenzen

2. Therapie generell langsamer durch reduzierte Seh- oder Hörfähigkeit

3. Information in verschieden sensorischen Modalitäten anbieten (sagen, zeigen, tun)

4. Gedächtnishilfen (Tonbänder, schriftliche Aufgabenstellung)

5. Problemlösungen in kleineren Einheiten erarbeiten

6. Strategien für Aufmerksamkeitserhalt während einer Sitzung (bzw. verkürzte Sitzung z. B. 30 Min.)

Bei diesem Vorgehen sollten immer die persönlichen Ressourcen und Kompetenzen des älteren Menschen berücksichtigt werden: Eigenes Wissen der Patienten über ihre Stärken nutzen, Erfahrungen aus früheren Problemlösungen nutzen, Reife anerkennen (= Wissen in grundlegenden Lebenslagen), grundsätzlicher Respekt auch schwersten Behinderungen und Beeinträchtigungen gegenüber. Unter Anwendung der genannten Behandlungsmodelle ergibt sich eine generelle Therapiemöglichkeit älterer Menschen sowohl ambulant als auch stationär. Besonders effektiv ist die Kombination von Einzel- und Gruppenbehandlung, begleitet von Entspannungsverfahren und übenden Verfahren.

Alterspsychotherapie in der HWK II: multimodal, multidimensional und integrativ sowohl in Einzel- als auch Gruppensetting unter Anwendung moderner Behandlungsmodelle (s. oben) mit selektiv optimierten Therapiezielen und Modifikation bestehender therapeutischer Techniken. Insbesondere wird dabei eine Anpassung an kognitive Situationen Älterer angestrebt unter Berücksichtigung der Ressourcen und Kompetenzen älterer Menschen.

Literatur:
Andreas Merker, Psychologisches Institut, Klinische Psychologie II, Universität Zürich, Alterspsychotherapie, aktuelle Konzepte und Therapieaspekte erschienen im Psychotherapeut 2003, Band 48, Heft 2.

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