„Der ausgebrannte Therapeut – Selbstfürsorge, oder will ich selbst Patient werden?“

(Burnout-Syndrom bei Psychiatern und Psychotherapeuten) Dr. med. Paul Bernhard
Dipl. Psych. Peter Berger

Problembeschreibung

• Maximaler Kräfteeinsatz mit dauerhaftem Energieverschleiß
• Missverhältnis zwischen eigenem Bedürfnis und realen Sachzwängen
• Erschöpfung durch physische und psychische Überforderung
• Übergang von Eu-Stress in Dys-Stress (Salutogenese – Antonovsky)

Charakteristika

• Menschen orientieren sich in der Regel an den erbrachten Leistungen mit Ausrichtung auf den eigenen Erfolg und die eigenen Vorteile.
• Burnout-Syndrom -Patienten und Arbeitssüchtige orientieren sich an ihren nicht erbrachten Leistungen mit völliger Fixierung auf die Erwartung anderer (H. Heide, 2005)
• Arbeitssucht misst sich nicht daran, wie viel ein Mensch arbeitet, sondern daran wozu er nicht fähig ist loslassen und entspannen („To-do-Listen“)
• Der Betroffenen glaubt, sich „freiwillig abzurackern“, was den Blick auf real Machbares und Gesundheitsgrenzen versperrt.

Symptomatik

• J. W. v. Goethe erkrankte 37-jährig (1786), während seines Ministeramtes am Weimarer Hof unter Herzog Karl August an Erschöpfung, fuhr nach Italien und lebte fast zwei Jahre dort.
• Herbert J. Freudenberger, 1970 (New Yorker Psychoanalytiker) definierte erstmals Burnout-Syndrom als: „einen Zustand erschöpfter physischer und mentaler Ressourcen im Arbeitsleben“.
• G. Mentzel, 1980, definierte erstmals den „Workaholic“
• Etwa 50 % der Patienten der LNK – Berlin-Spandau leiden an Burnout-Syndrom
• Unter der Diagnose Burnout-Syndrom sind etwa 130 Symptome von M. Schedlowski(Psychologie, Verhaltensimmunologie Zürich) zusammengestellt worden
• AOK-Studie 4/05: unter 30.000 Arbeitnehmern klagte jeder dritte über psychische Belastungen im Sinne eines Burnout-Syndrom

Symptomatik bei Ärzten

• Viele Ärzte empfinden beim Beginn ihrer Karriere noch Beruf als Berufung, ihr Wunsch zu helfen, nach Leistung und Altruismus dominieren. Im Lauf der Weiterbildung wird der Beruf zur zentralen Lebensaufgabe, der Arzt zum Workaholic. Vor allem Ärztinnen zeigen relativ früh im Beruf deutliche Entmutigungs­erscheinungen mit Überlastung (Abele 2001)
• Burnout-Syndrom -begünstigende Faktoren sind Idealismus, Verantwortungsbewusstsein, Übereifer, Perfektionismus, Verkopfung und Zwanghaftigkeit sowie der Wunsch alles selbst machen zu wollen (Spurgeon 2003)
• Ärzte haben in der Regel den Willen, sich selbst Höchstleistungen abzuverlangen und sie übernehmen die Verantwortung für das Leben anderer Menschen. Früher federte das soziale Polster vieles ab, von einer angemessenen Vergütung der hochqualifizierten Tätigkeit kann heute keine Rede mehr sein, mit einer Diskrepanz zwischen ärztlicher Erwartung und Realität (Ruebesam-Simon 2002)
• Case-Management erhöht die Burnout-Quote der Ärzte deutlich, wie Erfahrungen aus der USA zeigen (Bauer et. al. 2003)
• Emotionale Erschöpfung ist das Hauptelement von Burnout, Burnout ist die Krankheit des Überengagement (Graham et al 2002)
• Zufriedenheit im Beruf ist der beste Schutz für Burnout. Ärzte müssen lernen sich eigenes Kranksein zu erlauben (Shanafelt et al 2003)
• Selbstschutz wird Ärzten nicht beigebracht und steht auf der Prioritätenlisten ganz unten (Gundersen 2001)

Befunde bei Psychiatern

(Amstutz et.al. Psychiatrische Universitätsklinik Zürich 2001)

• Psychiater sind unter den Ärzten am häufigsten durch Burnout-Syndrom betroffen.
  Drei Subgruppen:
  • Die Assistenzärzte am meisten durch Burnout-Syndrom betroffen
  • freipraktizierende Psychiater deutlich
  • institutionelle Führungskräfte sind am wenigsten betroffen
• Assistenzärzte waren in den Persönlichkeitstests „neurotischer und weniger frustrationstolerant“, die Burnout-Werte korrelierten positiv mit den Persönlichkeitsmerkmalen Neurotizismus und der Anzahl der Nachtdienste
• Assistenzärzte hatten die meisten Nachtdienste und die kürzesten Ferien, leitende Psychiater arbeiteten pro Woche am längsten, freipraktizierende hatten die kürzeste Wochenarbeitszeit
• Zu Symptomen: sie sind vielfältig: psychisch und somatisch, v. a. vegetativ, unspezifisch und diffus, z. B. Müdigkeit, Schlaflosigkeit
• Deutlich ist eine negative Einstellung mit innerer Leere, Lustlosigkeit und Ängstlichkeit.
• Schwierigkeit bereitet das Abschalten und das Sich-Konzentrieren mit zunehmender Verzehr von Genussmitteln.
• Persönlichkeitsvariable spielen eine wichtige Rolle, die Wochenarbeitszeit hat eine eher marginale Bedeutung
• Testpsychologisch gefunden wurde ein hohen Eigenanspruch mit Leistungsdruck, eine Vormorbidität im Sinne einer frühen existenzprägenden Erfahrung von Hilflosigkeit und Unzulänglichkeit und das gehäufte Auftreten von Burnout-Syndrom bei Angehörigen helfender Berufen, wobei „nur bestimmte Persönlichkeitstypen einen Beruf im Gesundheitssektor wählen und als Helfertyp an sich schon eine Prädisposition in sich tragen“.
• Die Prävalenz und Inzidenz für Burnout-Syndrom bei Ärzten ist in allen westlichen Ländern vergleichbar und liegt bei 20 %
• Das Suizidrisiko (Gundersen 2001) ist bei Ärzten überdurchschnittlich erhöht („I have done to much, for to many, to long, with to litle regard for myself“
• Innerhalb der Ärzte suchen die Psychiater am häufigsten den Freitod, gefolgt von den Anästhesisten. Vergleichbar hoch ist auch die Suizidrate bei PsychologInnen (Untersuchung von Reimer, Gießen)

Somatische Auswirkungen von Burnout-Syndrom

Somatische Folgen: 1. Gesteigerter Energieeinsatz und Spannungssymptomatik

• Dauerenergieeinsatz führt zu Sympaticussteigerung
• Sympatikotone Einstellung führt zu Spannungsvermehrung mit:
  • Kopfschmerzen
  • Rückenschmerzen
  • Schlafstörungen
  • Zähneknirschen
  • Bluthochdruck
• Metabolisches Syndrom als langfristige Folge mit:
  • Gesteigerten Stresshormonen, vor allem Cortisol
  • Hypertonie, Herzinfarkt
  • Diabetes

2. Verminderter Energieeinsatz mit subjektiver Erschöpfung und Resignation:

• Führt zu Rückzug mit Parasympaticussteigerung
• Mit depressivem Syndrom wie:
  • Gewichtszunahme (kompensatorische Hyperphagie)
  • Müdigkeit, Schwindel
  • Fehlleistungen, Vergesslichkeit
  • Resignativer Rückzug
  • Vermeidung

Allgemeine Burnout-Syndrom-Belastungsfaktoren in der Klinik

• Reglementierung, Bürokratie
• Arbeitsverdichtung
• Globalisierung der Gesundheitspolitik mit Vergleichbarkeit
• Konjunkturflaute und Patientenmangel in der Psychotherapie aus Existenzangst
• Internetvernetzung mit Transparenz und Vergleichbarkeit der Leistungen
• Qualitätsmanagement und Leistungssteigerung mit vorgegebener Leistungsnorm (KTL)

Spezielle Psychiatrisch-psychotherapeutische Belastungsfaktoren

• Aus der Klinischen Arbeit
• Hohe idealistische sozialmedizinische Einstellung (Berufswahl)
• Hohe therapeutische Beziehungsorientierung (PA-TF-VT) „Die Medizin ist eine Weise des Umgange des Menschen mit dem Menschen“ (V.v. Weizsäcker)
• Hohe Bereitschaft zu Verausgabungs- und Unterordnungstendenz
• Geringer Therapieerfolg
• Abnehmende soziale Berufsakzeptanz (soziales Ansehen, Gehalt)
• Zufriedenheit bei den psychologischen Psychotherapeuten 81,4 %, bei den ärztlichen Psychotherapeuten nur 62,3 % (bei den Psychiatern ?) (Reimer 2005)

Zu psychiatrisch-psychotherapeutischen Belastungsfaktoren aus dem Patientenkontakt:

• Ständige Beschäftigung mit persönlichen, emotionalen und privaten Qualitäten von Störungen
• Emotionale Überbeanspruchung durch Negativität, Leid, Entwertung, Sucht, Suizidalität
• (Übertragung) (Reimer 2000, 2005)
• Kognitive und emotionale Einstellung auf Ver-rücktheit
• Koryphäen-Killer-Syndrom (Overbeck)
• Relativ wenig Erfolgserlebnisse (seltene Heilung, Therapieabbrüche)
• Vermehrt chronifizierte Patienten durch verbesserte ambulante Therapiesituation (Reimer 2005)

Belastungsfaktoren für die Ich-Stabilität und Ich-Stärke

• Bedrohung des inneren Gleichgewichts durch Belastungsfaktoren aus dem Patientenkontakt
• Überforderung der seelischen Integrationsleistung
• Bedrohung der Grenzen der eigenen Integrität
• Konfrontation mit eigenen biografischen Anteilen (Gegenübertragungsprobleme)
• Selbstkontrolle andrängender depressiver oder aggressiver Impulse
• In der analytisch orientierten Psychotherapie u. a. erotische Impulse (USA 10 %).
• DGPPN – Studie Berlin 11/05 über Burnout-Syndrom bei Psychiatern (in Arbeit) mit den Hypothesen: (nach Maslach und Schaufeli 1993)
  • dysphorische Symptome mit Erschöpfung und niedergedrückter Stimmung herrschen vor
  • Symptome des Verhaltens des seelischen Bereichs überwiegen die körperlichen Symptome
  • Effektivität und Arbeitsleistung nehmen auf Grund der negativen Einstellungen und
    Verhaltensweisen ab
  • Menschen mit einer Disposition für Depressionen sind vulnerabler für Burnout-Syndrom

Belastungsphasen des Burnout-Syndroms

1. Neurotisch gesteigerte Leistung:

• Zwang sich zu beweisen
• verstärkter Einsatz
• Vernachlässigung eigener Bedürfnisse

2. Übersteigerte Leistung, Eu-Stress wird zu Dys-Stress

• Verdrängung von Konflikten
• Umdeutung von Werten, im Zentrum steht der Job
• Verleugnung der auftretenden Probleme mit: Zynismus, Gereiztheit, Intoleranz – als Problemursache gilt v. a. der „Zeitdruck“.

3. Somatisierungs- und Verhaltensänderung

• Rückzug: soziale Isolation, Resignation, Alkohol oder Medikamente
• offensichtliche Verhaltensänderungen

4. Erschöpfungsdepression als psychosomatische Notbremse

• Aus Engagement wird Ängstlichkeit und Nervosität, Schuld sind die anderen, die Umstände etc. mit Projektion, Verschiebung, Umkehr
• Depersonalisierung: kaum Selbstgefühl, Funktionieren, Entfremdung

5. Dekompensation

• Innere Leere, Reizüberflutung (Fernsehen, Alkohol)
• Depression mit Apathie und Agitiertheit
• Burnout mit „Nervenzusammenbruch“, Gefühl der Sinnlosigkeit, des Versagens -Suizidgedanken

Psychoanalytische Hypothesenbildung

Verausgabungs- Unterordnungstendenz als Voraussetzung für Burn-Out bei Helfersyndrom (Basismodell)

• Früher Regressionsmangel (nicht gewollt sein, wenig Bemutterung)
• Gestörte Symbiose, vor allem durch mütterliche Fehlreaktionen wie:
  • Überlastung (Rollenkonflikt)
  • Ablehnung (Konflikt: Kind sein – Kind haben)
  • Überbesetzung, Überbehütung (Delegation, Projektion)
  • Emotionaler Vernachlässigung mit materieller Verwöhnung
  • Subjektives Anmutungserleben des Säuglings/Kleinkindes
  • So wie ich bin werde ich nicht gemocht“

Folgen:
Passiv: Resignation/Depression, Unterordnung
Aktiv: Kompensation durch Verausgabung mit Leistungsangebot als sozio-kulturelle Chance Ziel: Gemochtwerden durch sozio-kulturelle Adaptation Auswirkung in: Berufswahl: Helferberufe bevorzugt Partnerwahl: Versorgende, fürsorgliche Positionen

„Neurotische Berufswahl“ als Kompensationsversuch eigener Ich-Schwäche

Im Mittelpunkt einer neurotischen Berufswahl steht weniger der Patient, sondern mehr der eigene Konflikt und seine Kompensation durch psychiatrisch-psychotherapeutische Tätigkeit.

In der Psychiatrie

Der „ver-rückte“ Patient mit der psychiatrischen Situation der:

• größeren Abhängigkeit des Patienten in der Beziehung zum Therapeuten
• Problematik der Normalitätsfragen und Normfindung
• Machtmöglichkeit durch juristische Regelung und Medikationszwang

Der Psychiater kann sich mehr schützen vor innerer Überlastung:

• durch objektivierende Diagnostik
• durch die Möglichkeit des konkreten Handelns

In der Psychotherapie

Der psychosozial leidende „Normalpatient“ mit der psychotherapeutischen Situation der:

• Abhängigkeit des Therapeuten in der Beziehung zum Patienten (Therapeut wird zum Patient)
• Abgrenzungsproblem des Therapeuten von der Leidensnähe des Patienten zum Therapeuten mit Gegenübertragungsagieren

Der Psychotherapeut kann sich mehr schützen vor innerer Überlastung:

• durch die Begrenzung seiner Zuständigkeit
• durch die Passivität seines Handelns (die lediglich bei Suizidalität in Frage gestellt wird)

Persönlichkeitsstrukturen und Burnout-Syndrom

Überlastungshypothese:

Die Reaktion auf Überlastung und die individuellen Kompensationsmechanismen sind v. a. abhängig von der jeweiligen Persönlichkeitsstruktur und der Ich-Stärke des Therapeuten.

Überlastungssituationen in Abhängigkeit zur Persönlichkeitsstruktur und Ich-Schwäche

Depressive Struktur

• Klassischer Helfer: überhöhte Hilfsbereitschaft mit wenig Dank
• hohe Verausgabungstendenz und Verantwortungsübernahme
• zu geringe Abgrenzung
• muss sich Zuwendung und Beachtung „verdienen“
• hat für jeden und alles Verständnis
• möchte von allen „gemocht werden“

Zwanghafte Struktur

• überhöhte Leistungsziele bei geringem Erfolg
• Über-Ich-gesteuert über Ordnungsprinzipien, Leistungsnormen und Gerechtigkeitsempfinden
• Unterordnungsbereitschaft unter die Bedürfnisse der anderen (Kollegen, Patienten)
• Unterordnungsbereitschaft auch unter überhöhte Leistungsnormen der Institution
• ist zuverlässig und berechenbar
• „es hat zu funktionieren„, mit der Gefahr sich zu verzetteln oder zu verkämpfen in Prinzipien und überhöhten Leistungsnormen

Hysterische Struktur

„Eine Kerze, die an zwei Enden gleichzeitig brennt“

• überzogene Wichtigkeit und Aktivität mit wenig Anerkennung
• Maximaltherapie, aber weniger zielgerichtet und abwägend
• Pseudo-Partnerbeziehung bis Infantilisierung des Patienten
• kann alles, weiß alles, nimmt es nicht so genau
• in der Tiefenpsychologie u. a. Erotisierungsbelastung
• ist unberechenbar

Narzisstische Struktur

• Ausnahmeerscheinung mit Führungsanspruch, aber ohne entsprechende Position
• auf Karriere ausgerichtet
• ist sich selbst und seinem Ansehen verpflichtet
• wenig Lebensfreude und Bezogenheit
• Orientierung weniger am Patienten, mehr am vorzeigbaren Erfolg, Prestige und der sozialen Resonanz
• Patient wird zum „Selbstobjekt“
• Ziel ist mehr der jeweilige Superlativ und die Vorzeigbarkeit

Neurotische Abwehrmechanismen des Therapeuten als Kompensationsversuch eigener Ich-Schwäche

Identifikatorischer Irrtum

aus eigenem ähnlichen Leiden, Identifikation mit dem Patientenleiden und dem bedingungslosen Geholfen-bekommen durch die eigene und institutionelle Aktivität.
Neurotische Helferhaltung bei vorwiegend depressiver Struktur.

Identifikation mit dem Aggressor

Der Therapeut identifiziert sich mit dem „Aggressor“ Kliniknorm oder Gesundheitsordnung und „therapiert“ den Patienten über diese Therapiemaßnahmen im Sinne der Norm zur sozialen Integration und Unterordnung

Projektive Identifikation

Der Therapeut schafft aktiv und mit geeigneten Patienten Bedingungen zur Kompensation seines eigenen unbewussten Leidens (Therapie- und Patientenmanipulation) z. B.:

• bei Depression: „Geschenke“
• bei Zwanghaftigkeit: Rechtsstreit als Abfuhr eigener unbewusster Aggressionen
• bei Hysterie: Verführbarkeit und Faszination
• bei Narzissmus: der Vorzeigepatient für wissenschaftliche Präsentationen

Narzisstische Idealisierung des Helfens

Die helfende Aktivität soll, v. a. beim Narzissten, das Prestige und den Selbstwert fördern und den Bekanntheitsgrad erhöhen. Ein Erleben des Größenselbst aus der eigenen Bedeutung in der Hilflosigkeit des Patienten.

Burnout-Syndrom- „Belastungsformel“

Patienten-„Dyssozialität“ x institutionelle Belastung
Ich-Stärke des Therapeuten Die „Dys-Sozialität“ des Patienten ist um so stärker:

• je größer die krankhafte soziale Veränderung
• je größer der Therapiewiderstand
• je geringer die Beziehungsfähigkeit und Introspektionsfähigkeit
• je geringer die medikamentöse Beeinflussbarkeit
• je geringer die sozialmedizinische oder juristische Regelbarkeit

Die institutionelle Belastung ist um so größer:

• je geringer die hierarchische Verantwortungsentlastung
• je geringer die Teamkohärenz und Kooperation
• je höher die institutionellen, organisatorischen Belastungen und Irritationen (Bereitschaftsdienst, Angehörigenbeschwerden)
• je schwächer das institutionelle Salutogeneseprinzip (Dys-in-Eu-Stress)

Die Ich-Stärke des Therapeuten ist um so geringer:

• je größer die Verausgabungstendenz
• je stärker die Unterordnungstendenz
• je geringer die Berufsidentität
• je ideologisierter der Therapieansatz
• je persönlichkeitsnäher die emotionale Beanspruchung durch den Patienten
• je höher das therapeutische Ich-Ideal

Verhaltensreflektion:

• Zeitmanagement
• Coaching und Teamsupervision
• Balintgruppenarbeit über den Problempatienten
• Selbsterfahrungsgruppe
• Reflektion in eigener Psychotherapie

Institutionelle Unterstützung:

• Entlastung durch Verantwortungshierarchie und Struktur
• Modellfunktion der Verantwortungsträger
• Teamkooperation und Kohärenz
• fachspezifische Weiterbildungsorganisation
• Team- und Fallsupervision
• Privatbereich:
• soziales Netz (Freunde)
• Beziehungskonstanz (Partnerschaft)
• gesunde Lebensweise (Ernährung, Schlaf, Freizeit) (Gesundheitsbeeinträchtigung. 51 % bei Ärzten, 29,9 % bei Psychologen, Reimer 2005)
• körperlicher Spannungsabbau (Sport)
• Entspannungstechniken (AT, PMR)