Der Pschyrembel (Wörterbuch der Medizin) übersetzt das griechische Wort Melancholie mit Gallsucht und mit Tiefsinn. Das englische melancholy wird übersetzt mit Schwermut und mit (endogener) Depression. Melancholie umfasst somit die ganze Spannbreite affektiver Befindlichkeit, von gesundem Tiefsinn bis hin zu schweren psychiatrischen Krankheitsbildern. Wir empfinden Melancholie, im Sinne vermehrter Traurigkeit, beispielsweise als eine angemessene seelische Reaktion auf den Verlust eines uns nahestehenden Menschen. Wir trauern bei privaten oder beruflichen Misserfolgen. Auch das bilanzierende Eingeständnis, dass sich manche Lebensträume nicht verwirklichen lassen, mag uns melancholisch werden lassen.

Die Abgrenzung von Melancholie als emotionaler Befindlichkeits(störung) gegenüber der melancholischen Verstimmtheit einer Depression setzt u. a. die Kenntnis depressiver Symptomatik voraus.

Eine Depression bemächtigt sich eines Menschen in einer so umfassenden Weise, wie dies kaum bei einer anderen Erkrankung vorkommt. Betroffen sind das Gefühlsleben, die Denkvorgänge, der zwischenmenschliche Austausch und der Bereich von Belastbarkeit und Leistung. Schließlich können im Rahmen einer Depression vielfältige funktionelle körperliche Symptome an verschiedenen Organsystemen auftreten.

Psychische Symptome depressiver Erkrankungen und Melancholie:

• Gefühle: Die Stimmung ist unglücklich, niedergeschlagen, bedrückt, verzweifelt und resigniert. Es kann sein, dass Jemand bei jeder Kleinigkeit in Tränen ausbricht oder aber, dass er sich tief bedrückt und verzweifelt erlebt, aber geradezu daran leidet, nicht weinen und nicht wirklich trauern zu können. Die Bandbreite normalen emotionalen Erlebens ist eingeschränkt. Ein stark depressiver Mensch kann sich nicht über positive Ereignisse freuen. Vielleicht kann er solches nicht einmal mehr wahrnehmen. Viele depressive Menschen beschreiben ein „Gefühl der Gefühllosigkeit“. Sie leiden daran, keine Gefühle der Liebe mehr empfinden zu können und äußern, dass alles leer, stumpf und abgetötet sei. Sie sprechen von einem „Erkalten über Gefühle“ oder einer „seelischen Mauer“, die sie umgibt.
• Energie/Antrieb: Depressive Menschen leiden daran, sich nicht aufraffen zu können, etwas zu tun. Der Wille zu Aktivitäten kann durchaus vorhanden sein, aber der Betreffende erlebt sich in hohem Maße lustlos, antriebslos, schwach und kraftlos, ohne Schwung und ohne Initiative. Er kann sich nicht aufraffen. Der „innere Schweinehund“ wird unüberwindbar groß. Manche Menschen beschreiben es als ein Gefühl, „als ob eine unsichtbare Macht einem von jeglicher Aktivität fern hält“. Entgegen dieser depressiven Hemmung, die zumindest bei schweren Depressionen auch für die Umgebung sichtbar wird, erleben viele Menschen eine starke innere Unruhe. Sie sind nervös, gestresst, gehetzt und getrieben, „wie unter Strom“. Als Versuch, die depressive Hemmung mit Willensanstrengung zu überwinden, kommt es oft zu einem hektischen Beschäftigungsdrang. Vieles wird angefangen, jedoch ohne die Tätigkeit zu einem sinnvollen Ende führen zu können.
• Aufmerksamkeit/Konzentration: Die Konzentration ist meistens beeinträchtigt. Eine längere konzentrierte Beschäftigung mit einer Sache wird unmöglich. Das Denken ist gehemmt, die Merkfähigkeit eingeschränkt. Die Aufmerksamkeit wird zunehmend von der Umgebung (private oder berufliche Angelegenheiten) abgezogen. Sie engt sich immer mehr auf die depressive Symptomatik ein. Es wird zunehmend schwer, sich mit mehreren Dingen gleichzeitig zu beschäftigen, man erlebt sich selbst als abwesend, mit den Gedanken woanders.
• Denken: Typisch für Depressionen und Melancholie ist das grüblerische Denken. Die Gedanken drehen sich im Kreis, die immer gleichen Denkinhalte drängen sich auf. Man kommt zu keinem Ergebnis. Dabei zermürbt das depressive Denken. Es kommt zu einer Überbewertung früherer oder aktueller Ereignisse mit dem Resultat eines schlechten Gewissens. Vielleicht werden kleinere Verfehlungen aus der Vergangenheit gegenwärtig, mit der Tendenz, sich ständig vor sich selbst rechtfertigen zu müssen. Die Fähigkeit, Entscheidungen zu treffen, ist stark herabgesetzt. Bei einer schweren Depression kann Jemand auch bei einer banalen Fragestellung in ein grüblerisches Abwägen geraten, sich hin- und hergerissen fühlen, unfähig, zu einer Entscheidung zu gelangen.
• Selbstwert: In einer Depression erscheint der Betroffene sehr dünnhäutig. Er ist sehr sensibel gegenüber Kritik und fühlt sich rasch angegriffen. Er neigt unter Umständen dazu, Schuldgefühle zu entwickeln, auch dort, wo es nicht um eigenes Verschulden geht. Das Selbstwertgefühl ist insgesamt deutlich herabgesetzt. Schwer depressive Menschen erleben sich nicht selten als eine Last für ihre Umgebung und entwickeln lebensmüde Gedanken. Dies kann beginnen mit den unspezifischen Gedanken, das alles nicht mehr aushalten zu können, nicht mehr aufwachen zu wollen. Nicht selten tauchen konkrete Suizidgedanken oder -pläne auf. Ca. 50 % aller tödlich verlaufenden Selbstmordversuche werden im Rahmen depressiver Erkrankungen begangen.
• Zwischenmenschlicher und beruflicher Bereich: Das Interesse an Hobbys geht verloren. Es fällt zunehmend schwer, Kontakte aufrechtzuerhalten. Der depressive Mensch tritt einen Rückzug an, igelt sich ein, sagt häufig unter Vorwänden Verabredungen ab. Es fällt schwer, neue Kontakte zu knüpfen. Weil man sich nicht traut seinen Freunden mitzuteilen an einer Depression zu leiden, verstehen diese die eigenen Reaktionen oft falsch und wenden sich aus Ärger ab. An der Arbeit entsteht zunächst ein Gefühl permanenter Überforderung. Arbeiten dauern länger als sonst. Schließlich kommt es auch zu einem objektivierbaren Leistungsabfall. Das Arbeitspensum wird nicht geschafft. Nicht selten nimmt man Akten mit in den Feierabend, ins Wochenende oder in den Urlaub. Hierdurch beschleunigt sich zumeist die Abwärtsspirale depressiven Erlebens, da Regenerationszeiten zunehmend fehlen.

Körperliche Symptome depressiver Erkrankungen und der Melancholie:

• Schlafstörungen: Einschlafstörungen können auftreten, sind insgesamt aber weniger typisch als Durchschlafstörungen, die fast bei keiner Depression fehlen. Auf dem Höhepunkt einer schweren Depression erwacht Jemand manchmal nach ein oder zwei Stunden bereits wieder und kann für längere Zeit nicht einschlafen. Oder aber der Schlaf bleibt ab dem ersten Erwachen oberflächlich und ist durch viele Wachphasen gestört. Gehäufte Albträume können auftreten. Morgens fühlt man sich wie gerädert, so, als habe man überhaupt nicht geschlafen.
• Appetit: Schwere Depressionen gehen häufig mit einer Appetitlosigkeit und starkem Gewichtsverlust einher, sodass die Betreffenden nicht selten befürchten, an einem Tumor erkrankt zu sein. In anderen Fällen kommt es zu Heißhunger und folglich zu einer Gewichtszunahme.
• Kopfdruck: Typisch für Depressionen und der Melancholie ist ein diffuser Druck im ganzen Kopf. Es handelt sich nicht im eigentlichen Sinne um einen Kopfschmerz, bei dem es irgendwo pocht, sticht oder hämmert. Depressive Menschen beschreiben diesen Kopfdruck oft als ein Gefühl, ständig einen Helm zu tragen oder so, als sei der Schädel ständig leicht in einen Schraubstock eingespannt.
• Atmung: Enge im Brustkorb, Druck auf der Brust, flache Atmung, schweres Atmen und Keuchen.
• Herzbeschwerden: Herzklopfen, Herzrasen. Stechen und Brennen in der Herzgegend, Druckgefühl hinter dem Brustbein.
• Kreislauf/vegetatives Nervensystem: Hitzewallungen und Kälteschauern. Zittern. Leichtes Erröten. Kalte Hände und Füße. Temperaturüberempfindlichkeit. Blutdruckschwankungen bzw. ständig erhöhter Blutdruck. Schwindel, weiche Knie.
• Magen-Darm-Trakt: Übelkeit, Brechreiz und Erbrechen. Häufige Blähungen. Sodbrennen. Magendruck. Häufig Verstopfung, seltener Durchfall.

Nach Angaben der Arbeitsgemeinschaft der wissenschaftlichen medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) erkranken 7 bis 18 % der Bevölkerung zumindest einmal in ihrem Leben an einer Depression bzw. Melancholie. Die Zahl schwerer und damit unbedingt behandlungsbedürftiger depressiver Erkrankungen wird mit 2 bis 7 % angegeben. Nach dieser Quelle leiden in einer Momentaufnahme jeweils mehr als 10 % der Gesamtbevölkerung an einer der verschiedenen Formen depressiver Erkrankungen oder Melancholie. Obwohl es sich somit bei depressiven Erkrankungen um eine Art „Volksseuche“ handelt, ist das Wissen um Depressionen als seelische Erkrankungen und ihre Verlaufsformen in der Bevölkerung sehr gering.

• Depressive Episode: Um von einer depressiven Episode sprechen zu können, muss die depressive Symptomatik mindestens 2 Wochen lang anhaltend bestehen. Depressive Episoden können von unterschiedlicher Schwere sein. Die Verlaufsdauer ist variabel. Im statistischen Mittel ist allerdings von einer abgrenzbaren Phasendauer von 4 bis 6 Monaten auszugehen. In etwa 15% der Fälle kann die Phase einen protrahierten Verlauf nehmen und zum Teil deutlich über ein Jahr betragen. Solche depressive Episoden kann praktisch in jedem Lebensalter erstmals auftreten. Die größte Häufung von Ersterkankungen findet sich jedoch im jungen Erwachsenenalter. Die Chance der Remission, d. h. des vollständigen Wiederabklingens der depressiven Symptomatik ist gut. In ca. 1/3 der Fälle bleibt jedoch unbehandelt nach Abklingen der Episode eine depressive Restsymptomatik zurück. In ca. 50 bis 75% aller Fälle bleibt es nicht bei einer einmaligen depressiven Erkrankung.
• Rezidivierende depressive Störung: Treten mehrere abgrenzbare depressive Phasen auf, so spricht man von einer s. g. rezidivierenden depressiven Störung. Auch hier ist im allgemeinen von einer vollständigen Gesundung nach dem Abklingen der jeweiligen Phase auszugehen. In ca. 20% allerdings kann eine rezidivierende depressive Störung einen chronischen Verlauf nehmen.
• Zyklothymie: Kommt es im Verlauf einer rezidivierenden depressiven Störung zumindest einmal zu einer manischen Phase, spricht man von einer Zyklothymie. Manische Phasen können vereinfacht als das Umkehrbild einer Depression verstanden werden. Sie sind gekennzeichnet durch grundlose Heiterkeit, Selbstüberschätzung, Gedankenflüchtigkeit, ein deutlich vermindertes Schlafbedürfnis, gesteigerten Rede-, Bewegungs- und Betätigungsdrang und rascher Entschlusskraft, die für das Individuum in Folge der Selbstüberschätzung und einer Minderung der kritischen Selbstbetrachtung selbstschädigend werden kann.
• Dysthymia: Als Dysthymia werden vom Ausprägungsgrad her eher leichtere Depressionen verstanden, die allerdings oft einen chronischen Verlauf nehmen. Symptombeginn ist oft bereits im Jugendalter. Von einer Dysthymia kann erst dann gesprochen werden, wenn die depressive Symptomatik über mindestens zwei Jahre hinweg bestanden hat. Wenngleich von der Definition her als Dysthymia eher leichtere depressive Verstimmungen bezeichnet werden, so darf nicht verkannt werden, dass durch den unbehandelt oft chronischen Verlauf über die Lebensspanne hinweg doch ein erheblicher Leidensdruck entsteht.

Behandlung der Depression oder Melancholie

In der Fachliteratur herrscht weitgehend Einvernehmen darüber, dass psychotherapeutische und psychopharmakologische Behandlungsansätze die wesentlichen Prinzipien der Depressionsbehandlung darstellen.

Jede Behandlung setzt eine gezielte Diagnostik voraus. Es reicht in keinem Fall aus, lediglich festzustellen, dass ein Mensch depressiv erkrankt ist. Die genaue initiale Diagnostik ist wichtig wegen der vielfältigen Ursachen und unterschiedlichen Verlaufsformen von Depressionen. Zur Diagnostik gehören immer auch eine körperliche Untersuchung und eine medizinische Anamneseerhebung. Des Weiteren gehört zur Diagnostik die Identifizierung von individuell prädisponierenden, vorausgehenden und aufrechterhaltenden Krankheitsfaktoren. Schließlich soll die Diagnostik nicht alleine Aufschluss darüber liefern, an welcher Art von Depression ein Mensch leidet. Es geht vor allem auch darum, möglichst genau zu erfassen, wie das depressive Erleben sich in den konkreten Lebensbezügen eines Menschen (Beruf, Familie, Freizeit) auswirkt.

Psychotherapeutische Behandlungsansätze stehen im Vordergrund bei:

• Dysthymien (neurotischen Depressionen)
• Depressiven Episoden, wenn im Sinne der reaktiven Depression eine Depressionsauslösung durch psychosoziale Faktoren erkennbar ist
• Rezidivierenden depressiven Störungen, wenn psychische oder soziale Faktoren offensichtlich einen Einfluss haben auf die Entstehung oder Aufrechterhaltung depressiver Phasen.

Die Frage, ob zusätzlich zur Psychotherapie eine begleitende psychopharmakologische Behandlung durchgeführt wird, hängt von einer Reihe von Faktoren ab. Als allgemeiner Grundsatz kann gelten, dass mit zunehmender Schwere einer Depression um so eher die Indikation für eine begleitende Behandlung mit Antidepressiva gestellt werden sollte. Einem Patienten mit einer schwer ausgeprägten Depression eine medikamentöse Behandlung vorzuenthalten, stellt einen Kunstfehler dar. Leichte depressive Erkrankungen können im Allgemeinen rein psychotherapeutisch behandelt werden. In einer Vielzahl von Fällen ist die Behandlung mit Antidepressiva Ermessenssache. Hier sollte der Patient über Chancen und Risiken (Nebenwirkungen) einer medikamentösen Behandlung ausreichend informiert werden, sodass er selbst in der Lage ist, die Entscheidung mitzutreffen.

Methodenunabhängig variiert der psychotherapeutische Umgang in Abhängigkeit von der Schwere und Akutheit einer Depression. Bei schweren, akut aufgetretenen Erkrankungen ist die psychotherapeutische Haltung vergleichbar mit der eines Arztes bei einer ernsten körperlichen Erkrankung. Er wird in angemessener Weise informieren, beraten, Hoffnung auf Besserung zusprechen und eine geeignete Medikation einleiten. Zudem wird der Behandler in dieser Phase dem erhöhten Suizidrisiko durch Veranlassung geeigneter Maßnahmen (regelmäßige Kontakte, Überwachung) Rechnung tragen.

In der Behandlung akut depressiver Patienten sind aufgrund klinischer und wissenschaftlicher Erfahrungen folgende allgemeine Grundsätze zu beachten:

· Therapeuten sind problemorientiert, strukturiert, konkret, aktiv und ggf. auch direktiv. Ausführliche Erklärungen des Krankheitsbildes und der Einflussfaktoren werden gegeben.

· Die Psychotherapie wird aus dem Erklärungsmodell abgeleitet und erklärt.

· Es werden klare Zielsetzungen formuliert, die für den Patienten transparent und nachvollziehbar sind.

· Die Lösung aktueller Probleme steht im Vordergrund. Fokussiert wird auf die Alltagsbewältigung.

· Das therapeutische Vorgehen ist gestuft, um den Patienten in seiner depressiven Einengung nicht zu überfordern.

Außerhalb ganz akuter Krankheitsphasen stellt die psychotherapeutische Behandlung einer Depression jetzt größere Anforderungen an den Patienten. In einer Psychotherapie geht es darum, gemeinsam mit dem Patienten zu erarbeiten, welche Bedingungen in seinem individuellen Fall zur Auslösung bzw. Aufrechterhaltung einer Depression geführt haben. Hier unterscheiden sich Verhaltenstherapie und tiefenpsychologische Therapieverfahren in ihren Grundannahmen und der Behandlungsführung.

In der Verhaltenstherapie geht es weniger darum, in der Vergangenheit liegende Ursachen für eine Depression aufzudecken. Vielmehr wird versucht, ungünstige Verhaltensmuster und Denkgewohnheiten, deren sich die Patienten meist gar nicht bewusst sind, zu identifizieren. Unter Anleitung des Psychotherapeuten lernt der Patient dann, andere, günstigere Verhaltensweisen zu entwickeln und einzuüben. So kann sehr kleinschrittig beispielsweise versucht werden, einen Patienten anzuregen, seinen sozialen Rückzug ein wenig aufzugeben und wieder unter Menschen zu gehen, seine Arbeit wieder aufzunehmen oder in angemessener Abstufung alltägliche Verrichtungen wieder zu bewältigen. Depressive Selbstzweifel, Selbstanklagen und negative Ansichten über andere Menschen und über sich selbst werden eingehend besprochen. Mit Hilfe des Therapeuten kann der Patient so allmählich lernen, seine negative (depressive) Sicht der Dinge gegen eine neutralere oder positivere Haltung einzutauschen.

Tiefenpsychologische Therapieansätze gehen zwar auch davon aus, dass Lernvorgänge in der Depressionsentstehung eine Rolle spielen. Sie messen diesen aber eine etwas geringere Bedeutung bei. Als zentral werden hier bestimmte Konflikte früherer Lebensphasen angesehen, die nicht angemessen bewältigt werden konnten und jetzt im Erwachsenenleben eine krank machende Wirkung entfalten. Im therapeutischen Gespräch wird die depressionsauslösende Konfliktsituation identifiziert. Dabei geht es nicht alleine um eine äußere, sozusagen objektivierende Beschreibung der Konfliktsituation, sondern vor allem darum zu erhellen, wie die betroffene Person subjektiv auf ihrem persönlichen Lebenshintergrund die Situation erlebt hat. Oft ermöglicht erst das Verständnis lebensgeschichtlich prägender Konfliktsituationen, die gefühlsmäßige Dimension des Aktualkonfliktes angemessen zu verstehen.

Die Behandlung von Depressionen in der Hardtwalklinik II

Die Hardtwaldklinik II ist eine psychotherapeutische/psychosomatische Rehabilitationsklinik mit 25-jähriger Tradition. Pro Jahr werden etwa 2000 Patienten im Rahmen durchschnittlich 6-wöchiger Heilverfahren behandelt. In den vergangenen Jahren machten die verschiedenen Formen depressiver Erkrankungen jeweils knapp mehr als 50 % der Patienten aus. Nimmt man alle Diagnosen zusammen, so leiden etwas mehr als 2/3 unserer Patienten an depressiven Störungen. Die Klinik verfügt somit langjährig über vielfältige Erfahrungen aus dem gesamten Spektrum depressiver Erkrankungen.

Behandelbar in der Klinik sind prinzipiell alle Formen depressiver Erkrankungen, sofern nicht:

• ursächlich eine solche körperliche Erkrankung zugrunde liegt, die einer stationären Krankenhausbehandlung bedarf
• schwere Selbstmordgedanken vorliegen, die zur Handlungsausführung drängen, was eine intensive Überwachung erforderlich macht
• die Depression so stark ausgeprägt ist, dass ein Erkrankter nicht mehr in der Lage ist, selbstständig basale Alltagsverrichtungen (Aufstehen, Körperpflege, Nahrungszufuhr etc.) zu bewerkstelligen oder
• die Konzentration nicht ausreicht, um psychotherapeutische Gespräche zu führen

Nach Aufnahme wird eine eingehende medizinische und psychotherapeutische Diagnostik durchgeführt. Diese umfasst eine ganzkörperliche Aufnahmeuntersuchung (vor allem internistischer und neurologischer Status), ein Laborscreening, eine ausführliche krankheitsbezogene Anamnese und biografische Anamnese, die Erstellung eines psychischen Befundes und einer Verhaltensanalyse bzw. psychodynamischen Hypothesenbildung zur Krankheitsentstehung. Ggf. kommen testpsychologische Untersuchungen zur Anwendung.

Wesentliches Merkmal einer stationären psychotherapeutischen Behandlung ist immer zunächst einmal die Entlastung von häuslichen und beruflichen Verpflichtungen. Erst in einer solchen Entlastung kann bei schwer depressiven Menschen eine wirksame Psychotherapie in Gang kommen.

Die psychotherapeutische Behandlung in der Hardtwaldklinik II ist im Regelfall immer eine Kombination aus hochfrequenter Gruppenpsychotherapie und begleitenden einzelpsychotherapeutischen Gesprächen. Bei der Gruppentherapie wechseln sich jeweils sprachliche Verfahren (analytisch-interaktionelle Therapie oder verhaltenstherapeutische Depressionsgruppe) mit einem Kreativverfahren ab (Gestaltungstherapie, konzentrative Bewegungstherapie oder Musiktherapie).

Bei der Gruppentherapie depressiver Patienten sind nach unserer Erfahrung die von I. D. Yalom beschriebenen allgemeinen Wirkfaktoren einer Gruppentherapie von besonderer Bedeutung. Der depressive Patient wird in einer Therapiegruppe auf Gleichgesinnte und damit auf Verständnis stoßen. Kontrastierend zu häuslichen oder betrieblichen Vorerfahrungen, demzufolge man ihm nicht glaubte, erkrankt zu sein, wirkt das Verständnis von Mitpatienten entlastend. Das Miterleben der Besserung der depressiven Symptomatik bei Mitpatienten wird Hoffnung vermitteln, die eigene Depression zu überwinden, ebenso wie die gehörten Berichte der Bewältigung früherer Krankheitsphasen. Die Gruppe bietet zudem Möglichkeiten, aus den gehörten Krankheitsberichten Eigenes wieder zu entdecken und mit Hilfe fremder Rückmeldungen die eigene Lebensgeschichte besser verstehen und einordnen zu können. In der sozialen Matrix der Gruppe können eigene ungünstige Verhaltensmuster erkannt werden. Zugleich stellt dies den Beginn dar, neuere und günstigere Techniken des mitmenschlichen Umgangs zu entwickeln. Insgesamt bietet die Gruppentherapie neben der Chance zum vertieften Verständnis der eigenen Depression die Möglichkeit zu korrigierenden emotionalen Erlebnissen.

Wichtiger Bestandteil eines stationären Heilverfahrens sind verschiedene Informations- und Vortragsveranstaltungen, die sich im engeren und weiteren Sinn mit Fragen der Depression und Depressionsbewältigung beschäftigen.

Obligatorisch ist das Erlernen der Grundzüge eines Entspannungsverfahrens. Gestufte sportliche Aktivitäten, Terrainwanderungen in freier Natur, Schwimmen (und Saunieren) stellen wichtige Angebote dar, den eigenen Körper wieder in positiver Weise zu erleben.

Es erfolgt eine individuelle Beratung darüber, ob und warum eine begleitende psychopharmakologische Behandlung als sinnvoll erachtet wird. Die Psychopharmakotherapie geschieht nach den Leitlinien der wissenschaftlichen Fachgesellschaften.

Ein wesentliches Augenmerk wird in unserer Klinik, unserem Grundverständnis als Rehabilitationseinrichtung folgend, auf die konkreten Auswirkungen einer Depression auf den privaten und beruflichen Alltag gelegt. In Zusammenarbeit mit Sozialpädagogen und kliniksexternen Rehabilitationsberatern ermitteln wir frühzeitig, ob nach der stationären Behandung noch ein Bedarf an weiteren Rehabilitationsmaßnahmen bestehen wird. Soweit möglich, werden solche Maßnahmen in der Klinik nicht nur vorbesprochen, sondern auch bereits eingeleitet.