1. Es gibt unterschiedliche Formen der Parasomnien:

Aufwachstörungen = Arousalstörungen, Schlaftrunkenheit, Schlafwandeln, Pavor nocturnus = nächtliches Aufschrecken = Somnambulismus

Störung des Schlaf-Wach-Übergangs, Schlafstörung durch rhythmische Bewegung, Einschlafzuckungen, Sprechen im Schlaf, nächtliche Wadenkrämpfe

Zu den Verhaltensstörungen im REM-Schlaf gehören:

Bruxismus (Zähneknirschen), Enuresis nocturna (nächtliches Einnässen), Schlafbezogenes abnormes Schlucksyndrom u. a. m.

2. Typische Krankheitssymptome der Parasomnien

Schlafwandeln und Pavor nocturnus haben Tagesmüdigkeit zur Folge. Schädigung am Gebiss und Kiefer treten auf in Folge Zähneknirschens. Selbst- und Fremdverletzungen kommen im Schlaf vor.

Als klinische Gemeinsamkeiten der Aufwachstörungen (Arousalstörungen) gelten:

Verwirrtheit, Desorientiertheit, automatisches Verhalten, herab gesetztes Reaktionsvermögen gegenüber äußeren Reizen, geringe Reaktion auf Bemühungen Wachheit herzustellen, fehlende Erinnerung für viele während der Ereignisse auftretenden Vorgänge und das Auftreten meist im ersten Nachtdrittel aus dem Tiefschlaf heraus.

Das Vorkommen bei Kindern unter 12 Jahren liegt bei bis zu 12,5%, bei Erwachsenen bei 1 bis 4%. Die Rate bei Erwachsenen scheint aber jedoch höher zu liegen.

Nächtliches Aufschrecken (Pavor nocturnus) und Somnambolismus (Schlafwandeln) treten meist gemeinsam auf. Beim nächtlichen Aufschreien kommt es zur Aktivierung des autonomen Nervensystems (beschleunigte Herzfrequenz, Atmung, Hautrötung) mit intensiver Angst, unverständlichen Sätzen, Zerren am Bettzeug oder Bewegung der Arme. Selten: abruptes Aufspringen aus dem Bett. Dauer: wenige Minuten.

Bei ausgeprägtem Schlafwandeln wird das Bett aus dem Tiefschlaf verlassen. Das Verhalten ist zielgerichtet und komplex, die Motorik vergröbert, das Reaktionsvermögen herabgesetzt. Es besteht keine Erinnerung an das Ereignis, meist wird das Bett wieder aufgesucht, wenn die Parasomnien in der häuslichen Umgebung auftreten. Durch unvollständige Orientierung treten bei 20% der Betroffenen Selbstverletzungen auf. Weitere Symptome: Kopfschmerzen, Abgeschlagenheit, Tagesschläfrigkeit.

Schlafwandeln ist häufig assoziiert mit anderen parasomnen Ereignissen: Sprechen im Schlaf, Zähneknirschen, Einnässen. Von 75% aller Schlafwandler werden Träume erinnert.

3. Therapiemöglichkeiten der Parasomnien

Therapeutische Interventionen sind nur erforderlich, wenn Tagesschläfrigkeit oder eine Gefährdung durch Selbst- oder Fremdverletzung vorliegt.

Eine Verhaltensberatung beinhaltet Schutz vor Verletzungen und Unfällen (Verschließen von Fenstern und Türen in der Nacht, Abpolsterungen, Vermeidung von Alkohol).

Erwecken 1 bis 2 ½ Stunden nach dem Einschlafen und die Vorsatzbildung mit Entspannungstechniken können sehr hilfreich sein, ohne eine medikamentöse Behandlung einzuleiten. Der Betroffene lernt, auf einen Reiz zu reagieren, der ihm signalisiert, sich wieder ins Bett zu legen, wie z. B. bei Bodenkontakt der Füße.

Medikamentöse Behandlung der Parasomnien:

Clonazepam (Rivotril, Antelepsin) in einer Dosierung von 0,5 mg etwa 30 Minuten vor Schlafbeginn mit dem Ziel der Tiefschlafreduktion in der ersten Nachthälfte.

Therapiemöglichkeiten von Schlaf-Wach-Übergangsstörungen:

Auch hier sollten therapeutische Interventionen nur durchgeführt werden, wenn eine Selbstgefährdung entweder durch Verletzung oder durch Tagesschläfrigkeit vorliegt.

Medikamentös: Benzodiazepinrezeptoragonisten und trizyklische Antidepressiva.

Verschiedene verhaltenstherapeutische Maßnahmen, wie z. B. das Einüben eines konkurrierenden motorischen Verhaltens (Armbewegungen), sind Erfolg versprechend.

Therapiemöglichkeiten bei REM-Parasomnien:

Therapie der ersten Wahl besteht in der Gabe niedrig dosierten Clonazepams (0,5 mg) vor dem Schlafen gehen. Clonazepam unterdrückt phasische Muskelaktivität im REM-Schlaf. Auch bei langjähriger Clonazepam-Einnahme treten keine Toleranzbildungen oder Wirkverluste ein. Einige Patienten scheinen von einer Therapie mit Melatonin zu profitieren, das die Muskelatonie im REM-Schlaf wieder herstellen soll.

Therapiemöglichkeiten bei unklassifizierten Parasomnien:

Bei Zähneknirschen oder Zusammenbeißen im Schlaf mit abnormer Abnutzung der Zähne, Geräuschen im Rahmen des Bruxismus oder Schmerzen oder Ermüdung der Kiefermuskulatur, Kopfschmerzen: okklusale Fehlstellungen können erfolgreich operiert werden. Aufbissschienen mindern die Geräusche, nicht jedoch den Aufbissdruck der Kaumuskulatur und die damit verbundenen Schmerzen und Beschwerden. Biofeedback wirkt nur sehr kurzfristig, akustisches Feedback kann Schlafstörungen verschlimmern.

Gammahydroxybuttersäure reduziert Bruxismus deutlich.

Botulinustoxinbehandlungen können durchgeführt werden, wirken aber nur zeitbegrenzt symptomatisch. Die Störung wird unter Stresssituation verstärkt, daher sollte bei anhaltenden Beschwerden eine psychologische Intervention durchgeführt werden.

4. Psychotherapie in der Hardtwaldklinik II

Wie bereits oben erwähnt, werden therapeutisch eingesetzt:

Verhaltenstherapie, Entspannungstherapie, pharmakologische Therapie, je nach Indikationsstellung und Symptomatik. Nach einer sorgfältigen differentialdiagnostischen Abgrenzung der Parasomnien von psychogenen dissoziativen Zuständen und Epilepsien, die immer interdisziplinär vorgenommen wird, wird ein therapeutisches Vorgehen und ein therapeutisches Programm mit dem Betroffenen vereinbart und durchgeführt.

Anamnestisch müssen medikamentöse, toxische oder psychiatrische (insbesondere dissoziative Störungen) Ursachen ausgeschlossen werden. Daher sollte eine cerebrale Bildgebung (vorzugsweise mit Kernspintomographie) durchgeführt werden. Neben der Labordiagnostik bei unklaren Fällen ist u. U. eine Liquorpunktion zum Ausschluss eines entzündlichen Prozesses im Zentralennervensystem notwendig. Insbesondere ist eine Abgrenzung gegen komplex – partielle Anfälle erforderlich. Zur Diagnostik gehört selbstverständlich eine Fremdanamnese über ein vorbekanntes Schlafwandeln. Wesentliches Merkmal des Schlafwandelns besteht darin, dass während des Schlafwandelns kein hochgradig differenziertes Handeln möglich ist. So können z. B. Straftaten, die eine gezielte Planung voraussetzen, nicht während „schlafwandlerischer Phasen“ durchgeführt werden.

Wenn die Differentialdiagnose klinisch nicht gestellt werden kann, sollten Polysomnographien mit Videokontrolle stattfinden.

Eine Verhaltens- oder medikamentöse Therapie ist angezeigt bei beeinträchtigender Symptomatik. Eine medizinische Beratung und ggf. eine Abklärung wird bei allen erwachsenen Parasomnien empfohlen.

Literatur: Priv. Doz. Dr. med. Sylvia Kotterba, Bochum, Deutsches Ärzteblatt, Jahrgang 101,Heft 34-35, 23. August 2004-08-31 

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