Klinikinterne Patientenprobleme in der Stationären Psychotherapie (Teil 5)

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1. Chancen und Schwierigkeiten

2. Indikation

3. Untersuchungsergebnisse

4. Therapieprobleme

5. Patientenprobleme

6. Stationäre Psychotherapie

Neben verschiedenen ökonomischen Fragen, gesundheitlichen Problemen und institutionell-hierarchischen Sachzwängen sind es vor allem klinikinterne Patientenprobleme, deren Klärung und therapeutische Handhabung den Erfolg einer stationären Psychotherapie mitentscheiden.

Die Therapeuten wollen, dass der Patient sich fallen lässt, seinen Konflikt darstellt, in der Minimalstrukturierung und Totalversorgung frei interagiert.

Der Patient kommt aus einer entmutigenden Lebenssituation mit dem unausgesprochenen Wunsch nach Wiedergutmachung. Für ihn bringt das Regressionsangebot der Heilmaßnahmen die Verlockung des lustbezogenen Ausweichens vor der konfliktbezogenen Therapie. Dieser Therapiewiderstand des Patienten wird verstärkt, wenn der Therapeut durch eigene psychische oder institutionelle Konflikte den Patienten nicht genügend in den psychotherapeutischen Prozess einbinden kann. Die Folge ist der „zufriedene Kurpatient“ ohne tiefere Konflikteinsicht oder Verhaltensänderung, der „Psychotherapie“ mitmacht, um möglichst störungsfrei seine Freizeitaktivitäten zu organisieren. Der therapeutische Widerstand des Patienten steigt mit dem lusterfüllenden Charakter seiner nichttherapeutischen Aktivitäten.

Patientenprobleme: der Kurschatten

Zu einem wesentlichen Widerstand kann dabei ein Beziehungsproblem werden, das bisher in der therapeutisch betroffenen Öffentlichkeit zum ständigen stillen Vorwurf gegen stationäre Psychotherapie und Rehabilitation führt, das im therapeutischen klinischen Raum wie auch in der wissenschaftlichen Reflektion bis auf wenige Ausnahmen (Mentzel 1981) tabuisiert geblieben ist, das bei Patienten durch Verheimlichung und Abspaltung wichtige seelische Kräfte außerhalb des therapeutischen Prozesses bindet und diesen entleert zur intellektuellen Rechtfertigung einer Aufenthaltsverlängerung: die Kurschattenproblematik oder stationäre Pairing.

Wir verstehen darunter eine vorwiegend lustbetonte, erotisch bis sexuell geprägte Mitpatientenbeziehung, die in Konkurrenz tritt mit der mühsamen Erkenntnisarbeit einer therapeutischen Beziehung und in der Regel besonders anfangs vor dem Therapeuten verheimlicht wird.

Diese Kurschattenproblematik wird jedoch bei näherer Untersuchung komplexer, als es die öffentliche Voreingenommenheit in einer Pauschalverurteilung wahrnehmen kann. Wo Frauen und Männer in regressiver Alltagsferne in Kontakt kommen, ist das Pairing ein ubiquitäres Beziehungsverhalten, und nicht beschränkt auf psychotherapeutische Heilverfahren. In der stationären Psychotherapie mit dem Ziel der Konfliktbearbeitung birgt das Pairing Patientenprobleme, da es zu einem wichtigen Widerstand im therapeutischen Geschehen wird und als solcher einzustufen ist.

In den verschiedenen Formen ist im Kurschattenverhalten generell zu unterscheiden zwischen Pairing als therapeutischer Widerstand, von Pairing als Therapieabwehr.

Dient das psychotherapeutische Setting nur als Rechtfertigung einer kostenlosen Gelegenheit für sexuelle Abenteuer, sind disziplinarische Maßnahmen unvermeidlich zum Erhalt der bezogenen therapeutischen Arbeitsatmosphäre.

Mentzel (1981) beschreibt als einer der ersten, die sich mit diesem Phänomen der Patientenprobleme beschäftigten, eine größere Zahl von Kurschattenbeziehungen im Sinne einer meist asexuellen Bruder-Schwester- oder Mutter-Kind-Beziehung. Für manchen resignierten, vereinsamten älteren Patienten ermöglicht eine solche Beziehungserfahrung mit Hilfe therapeutischen Durcharbeitens den Wiederbeginn menschlicher Hoffnung, jenseits von masochistischer Unterwerfung oder altruistischer Verausgabung im krankmachenden Familien- oder Arbeitsalltag.

Die Beziehungsresignation zeigt sich als zunehmendes soziales Problem in der Tendenz der „Single-Lebensweise“, sowie in steigender Suizidalität und Suchtproblematik. Zu beobachten ist ein zunehmender Rückzug von menschlicher Beziehung in lustbringende regressive „entmenschlichte“ und materialisierte Inkorporation von Alkohol oder Tabletten, als Ausdruck tiefer Kränkung und Resignation. Das stationäre Setting mit seinem geschützten Beziehungsangebot ist hier eine der wirkungsvollsten therapeutischen Alternativen, die solche Menschen erreichen kann.

Bei differenzierter Betrachtung ist Pairing-Verhalten aus Patientensicht der Versuch einer mitmenschlichen Beziehungsaufnahme, in der Regel jedoch:

  • am falschen Platz
  • mit dem falschen Partner
  • und mit dem falschen illusionär-idealisierenden Beziehungsziel.

Aus therapeutischer Sicht ist das Pairing, im Gegensatz zur Suizidalität und Sucht, ein Stück beginnender Beziehungsversuch und Lebensbejahung. In einer wunscherfüllten oder triebbefriedigenden Ersatzbeziehung tritt aber auch der Pairingspartner in Konkurrenz zum abstinenten konfrontierenden Psychotherapeuten, schafft damit Patientenprobleme und wird damit zum therapeutischen Widerstand.

Die Möglichkeit des therapeutischen Agierens und das Ausmaß der stationären Beziehungsverflechtung soll ein besonders ausgeprägtes klinisches Beispiel verdeutlichen, das uns erst in der poststationären Weiterbehandlung von dem Patienten in seiner gesamten Verflechtung offenbart wurde:

Ein 45-jähriger, in Scheidung lebender Akademiker, kommt in einer depressiv-narzisstischen Krise wegen der kränkenden außerehelichen Beziehung seiner Frau zur stationären Aufnahme. Psychodynamisch erlebt der Patient im provozierenden „Seitensprung“ seiner Frau eine Wiederholung der frühkindlichen miterlittenen Spannungen und Nebenbeziehungen seiner Eltern. Die Objektverlustangst verstärkt sich durch die erste Intimfreundschaft seiner 17-jährigen ältesten Tochter, an die er ödipal fixiert ist, sowie durch die ablehnende Haltung seiner zweiten pubertierenden Tochter. Im klinischen Raum reinszeniert der Patient u. a. sehr spezifisch diese familiäre Beziehungskonstellation. Ein Wiederholungsarrangement des Ehekonfliktes findet der Patient im sexuell-rivalisierenden Kontakt zu einer attraktiven 42-jährigen Lehrerin, die ihn wiederum „offen“ mit verschiedenen Pairingsrivalen, unter anderem mit einem 33-jährigen ledigen symbiosehungrigen Abteilungsleiter und Herzneurotiker kränkt. Da sich bei der Lehrerin eine starke Therapieabwehr entwickelt hat, die nicht therapeutisch besprechbar ist, wird sie nach abgewehrten Therapieversuchen disziplinarisch vorzeitig entlassen.. Mit dem Patienten wird auf der Paktebene ein „Kurschattenverbot“ vereinbart.

Der Patient weicht dem therapeutischen Prozess „geschickt“ aus. Sein therapeutisches Ausweichen wird in dem Widerspruch erkennbar, dass er formal sich therapiebejahend verhält, letztlich jedoch keinerlei Belastungszeichen oder Veränderungsansätze zeigt. Mit diesem deutlich werdenden Widerspruch in der Einzeltherapie konfrontiert, berichtet der Patient von drei weiteren Pairing-Beziehungen, eine davon mit ausbeuterischem Charakter, deren Ausmaß er uns erst nach seiner Entlassung und voller Scham eingestehen konnte. Er „schenkt“ einer 33-jährigen Patientin mehrere tausend DM, weil sie eine neue Garderobe braucht. Die Patientin ist ledig, arbeitslos und hat zwei uneheliche Kinder. Nach einer „Heimkarriere“ erlebt sie einen sexuellen Missbrauch durch ihren Adoptivvater. Nach einigen Tagen berichtet ihm diese Mitpatientin aufgelöst von einer möglichen Schwangerschaft durch ihn – was sich später als nicht zutreffend herausstellt.

Der Patient hat danach über „Diskussionsabende“ noch eine dritte Pairing-Beziehung zu einer 40-jährigen Akademikerin, die in der Scheidung ihrer zweiten Ehe lebt und durch zusätzliche berufliche Neuorientierung in eine Bilanzkrise kam.

Mit einer 45-jährigen Borderline-Patientin, einer US-Army-Beraterin, wird er neben vermutlich einigen anderen „Rivalen“ noch in ein viertes Abenteuer verstrickt. Dem Patienten werden seine Wiederholungsarrangements zur Mutter-, Ehe- und Tochterbeziehung in der Psychotherapie schmerzlich bewusst. Es kommt daraufhin zu einem ersten klärenden Ehepaargespräch und einer - wenn auch nur um wenige Tage – vorzeitigen Entlassung, mit beginnender Beziehungsklärung in der anschließend begonnenen ambulanten Psychoanalyse.

Dieser Fall ist ungewöhnlich, aber exemplarisch für diese Art der Patientenprobleme und wurde letztlich so transparent durch den „Schock“ der vermuteten Schwangerschaft. Er verdeutlicht aber auch, wie viel psychische Energie durch Pairingbeziehungen vom therapeutischen Prozess abgezogen werden kann.

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