Schmerz und seelische Störungen scheinen wenig miteinander zu tun zu haben. Doch das ist ein Irrtum. Vor allem chronischer Schmerz führt zu Angst, depressiven Verstimmungen und psychosomatischen Reaktionen. Und umgekehrt spielen besonders bei Depressionen, Angst- und Somatisierungs-Störungen Schmerzen eine große Rolle - wenngleich oft durch andere Symptome in den Hintergrund gedrängt. Doch das ändert sich offenbar. Der so genannte "Gestaltwandel seelischer Störungen", d. h. die ständig wechselnden Symptom-Schwerpunkte scheinen für unsere Zeit und Gesellschaft den Schmerz zu favorisieren. Schmerzen nehmen auch als Teil-Symptome seelische r Krankheiten zu, bei denen sie früher keine Rolle zu spielen schienen.

Der Schmerz ist eines der wichtigsten Themen im Alltag geworden. Er spielt bei seelischen Störungen eine große Rolle, auch wenn sie oft durch andere Krankheitszeichen überdeckt werden.

Als die wichtigsten Krankheitsbilder mit entsprechenden Schmerz-Syndromen gelten:

  • Affektive Störungen, vor allem Depressionen
  • Angststörungen
  • Somatisierungsstörungen

Was heißt das im Einzelnen?

Seelische Störungen: Depression und Schmerz

Schmerzsyndrome im Rahmen einer Depression sind zwar nicht das häufigste körperliche oder konkreter psychosomatische Phänomen (seelische Störungen äußern sich körperlich), dafür aber oft das intensivste und wohl auch dasjenige, das am meisten auf eine falsche Fährte führen kann. Wahrscheinlich muss man drei Hauptgruppen unterscheiden, wobei zahlreiche Überschneidungen und Variationen möglich sind:

1. Depression und Schmerzleiden fallen zusammen und verstärken sich in ihrem jeweiligen Beschwerdebild. Häufigkeit: eher selten.

2. Eine Depression entwickelt auch eine psychosomatisch interpretierbare Schmerz-Symptomatik und - das wird gerne übersehen - verstärkt unterschwellige organische Schmerz-Schwachpunkte des jeweiligen Organismus, die jetzt zusätzlich belasten. Beispiele: Wirbelsäulen- und Gelenkschmerzen. Häufig!

3. Ein vor allem chronisches Schmerzleiden führt zu einer depressiven Reaktion und damit in einen entsprechenden Teufelskreis bis hin zum so genannten "algogenen Psychosyndrom" (ein mehr oder weniger charakteristisches Beschwerdebild mit seelische n und psychosozialen Folgen, ausgelöst durch entsprechende Schmerzen). Auch das ist relativ häufig.

Seelische Störungen: Das depressive Schmerz-Syndrom

Zu den charakteristischen Krankheitszeichen einer Depression gehören vor allem eine seelische Herabgestimmtheit von abnormem Ausmaß, was Intensität und Dauer anbelangt, ferner ein Verlust von Interesse und Freude, verminderter Antrieb, abnorme Ermüdbarkeit, mangelndes Selbstvertrauen, unbegründete Selbstvorwürfe, kognitive Einbußen (Merk- und Konzentrations-Störungen, Vergesslichkeit), seelisch-körperliche Verlangsamung oder Unruhe, Anspannung, wenn nicht gar Getriebenheit, dazu Schlaf- und Appetitstörungen sowie suizidale Gedanken.

Die körperlichen Beschwerden der Depression werden in der Regel in den Vordergrund gestellt, weil sie sich zum einen mehr aufdrängen als die seelische n und zum anderen auch mehr dem üblichen Bild entsprechen, das man von einer Krankheit hat. Bei den körperlichen Symptomen werden vor allem Beeinträchtigungen wie Appetitmangel, Schlafstörungen, Magen-Darm-, Herz-Kreislauf- und vegetative Störungen geklagt.

Wenn es sich um Symptome handelt, die den Charakter und die Intensität von Schmerz erlangen, dann trifft es – je nach Untersuchung - jeden Zweiten bis Vierten. Bei den früher als psychogen (rein seelisch ausgelösten) klassifizierten Depressionen (reaktive, neurotische und Erschöpfungsdepression) dreimal soviel wie bei den sogenannten endogenen Depressionen.

Im Durchschnitt sollte man also bei etwa jedem dritten Depressiven ein ausgeprägteres Schmerz-Beschwerdebild erwarten. Manchmal sogar als alleiniges, zumindest aber alles andere dominierende oder gar verdrängende Leit-Symptom.

Von der Häufigkeit her überwiegen Kopfschmerzen, Brustschmerzen, Bauchschmerzen, Rückenschmerzen (als Leit-Symptom möglich), Gelenkschmerzen, Muskelschmerzen, Zungenbrennen sowie Brennen im Hals (als alleiniges Depressions-Symptom eher selten).

Nicht selten dominieren auf den Körper bezogene Befürchtungen, bis hin zu mehr oder weniger ausgeprägten Operationswünschen.

Seelische Störungen: Angststörung und Schmerz

Oft hängt eine Schmerzstörung mit einer Angststörung zusammen. Schmerz kann gemeinsam mit primären Angst-Störungen auftreten. Beispiele: Generalisiertes Angstsyndrom, Panikattacken, Phobien wie soziale und spezifische Phobien sowie im erweiterten Sinne Zwangserkrankungen und posttraumatische Belastungsstörungen nach Extrembelastung.

Das Beschwerdebild ist ähnlich breit und für die Betroffenen schwer nachvollziehbar wie bei der Depression, insbesondere was die zugrunde liegende Angststörung anbelangt. Solche Angstsyndrome führen zuerst einmal zu den Internisten, insbesondere zu den Kardiologen, Gastroenterologen sowie zu den Orthopäden - aber nur selten zum Psychotherapeuten, wie es nach einer organische Abklärung erforderlich ist.

Seelische Störungen: Beschwerdebild einer Angststörung

Wie bei den meisten anderen seelische n Störungen dominiert auch bei den Angsterkrankungen ein körperliches Beschwerdebild und drängt seelische und psychosoziale Krankheitszeichen oft in den Hintergrund. Bei der Angst kann man sogar davon ausgehen, dass erst die organischen Beschwerden das Leiden unerträglich machen. Vor allem diffuse, aber überaus hinderliche Symptome wie weiche Knie oder Beine, schwindelige Benommenheit, innere Unruhe und Anspannung, allgemeines Schwächegefühl sowie bei Panikattacken überfallartige Herzbeschwerden, Atemnot, Würgegefühl im Hals, Schmerzen oder Unwohlsein in der Brust, Schweißausbrüche u. a.

Zusammen mit Angststörungen treten vor allem Brustschmerz, Herzrasen, Herzstolpern und Herzklopfen, Kopfschmerzen und Atembeschwerden auf, die schließlich zum Arzt führen. Manchmal auch Magen-Darm-Krämpfe (häufiger unklare Beschwerden "als senke sich der Magen"), schmerzhafte Störungen der Monatsblutung und muskuläre Verspannungen, besonders im Nacken- und Schulterbereich, aber auch in Finger- und Beinmuskeln sowie diffuse Missempfindungen wie Kribbeln, Brennen oder Reißen an Stamm, Armen, Beinen und im Gesicht - an der Schmerzgrenze.

Psychologisch am besten untersucht ist die Angst-Schmerz-Störung bei der früher so genannten Herz-(Angst-) Neurose. Hier findet sich fast immer ein heftiger retrosternaler Schmerz (hinter dem Brustbein), der zwar nicht an den Vernichtungsschmerz eines Herzinfarktes heranreicht, aber trotzdem überaus panikauslösend sein kann. Auch weichteilrheumatische Lendenwirbel-, Kopf- und atypische Gesichtsschmerzen sind auf dieser psychodynamischen Grundlage erklärbar.

Seelische Störungen: Die Angst als Folge von chronischen Schmerzen

Die Angst als Folge von chronischen Schmerzen, insbesondere in Form einer resigniert-deprimierten Zukunftsangst ist ein häufiges Phänomen, zahlenmäßig aber offenbar nicht exakt festlegbar.

Seelische Störungen: Somatisierungsstörung und Schmerz

Mit dem neuen Fachbegriff Somatisierungsstörungen im Rahmen der - klassifikatorisch ebenfalls neuen - somatoformen Störungen konnten, wenn auch nur rein begrifflich, die früheren Verlegenheitsdiagnosen der vegetativen Labilität bzw. vegetativen Dystonie oder die funktionellen bzw. Befindlichkeitsstörungen abgelöst werden.

Geblieben ist aber ein nach wie vor diffuses, oft wanderndes Bild von verschiedenen Beschwerden. Oft wird es auch von Ärzten in Abrede gestellt und als Simulation angesehen. Je nach Verständnis des Hausarztes ist etwa jeder Zehnte in der Allgemeinbevölkerung betroffen. Frauen sind häufiger betroffen als Männer. Meist tritt die Störung zwischen dem 20. und 40. Lebensjahr auf, also in den sogenannten "besten Jahren", dabei eher bei Ledigen, getrennt Lebenden und Geschiedenen.

Bei den körperlichen Beschwerden belasten vor allem sogenannte unspezifische Allgemeinsymptome: vom generellen Unwohlsein über Tagesmüdigkeit, rasche Erschöpfbarkeit, "unfreier Kopf", schwindelige Benommenheit, "Kollapsgefahr" bis "Ohnmachtsnähe", Beeinträchtigungen praktisch aller Sinnesorgane (vor allem Ohrensausen und Augenflimmern) bis zu Herzbeschwerden jeglicher Art (Herzschlag bis zum Hals, Herzrasen, -klopfen und -stolpern) sowie Magen-Darm-Störungen, sexuelle Beeinträchtigungen, vegetative Entgleisungen (z. B. Hitzewallungen oder Kälteschauer), Schlafstörungen, muskuläre Verspannungen u.a.m.

Am häufigsten finden sich Kopfschmerzen, Oberbauchbeschwerden, Erschöpfungsreaktionen, zunehmend auch Schmerzen im Bereich von Muskeln, Wirbelsäule und Gelenken. Dazu Herzbeschwerden, Atemenge, Schwindel, Schweißausbrüche u.a.

Zugenommen haben vor allem Tagesmüdigkeit sowie Beschwerden bzw. Schmerzen im Bereich von Muskeln, Gelenken und Wirbelsäule.

Seelische Störungen: Psychodynamische Erklärungen

Viele Menschen erleben die Notwendigkeit von Aktivität und Unabhängigkeit. Auch sehen sie sich selbst als selbstlos ("ich muss ständig für andere da sein."). Dahinter versteckt sich aber oft das Gegenteil, nämlich den Wunsch nach Abhängigkeit, Passivität und Versorgung, den sie lange Zeit durch die Überaktivität und Übergenauigkeit kompensiert haben. Durch das Schmerz­Syndrom kann das hochgesteckte Ich-Ideal aufrechterhalten werden, auch wenn die körperliche Störung die passiven Abhängigkeitswünsche legitimiert. Man ist durch lähmende Schmerzen verhindert und nicht durch ein vermeintlich ehrenrühriges „sich gehen lassen„.

Der Patient möchte sich grundsätzlich als "solider Bürger" sehen und verleugnet deshalb jegliche Konflikte, idealisiert sich selber und seine Familie - (ist besonders fleißig, neigt manchmal zur Arbeitssucht) - bis die Schmerzen einsetzen, die von nichts und niemanden zu lindern sind. Dann lassen sich auch depressive Symptome erfragen, die eher verdeckt sind, charakterisiert durch einen Mangel an Energie und vor allem eine wachsende Unfähigkeit, soziale Kontakte, Freizeit und Sexualität zu genießen.

Tatsächlich erscheint die Lebensgeschichte vieler dieser Patienten - zumindest auf den ersten Blick - als eine ununterbrochene Folge von unerfüllten Wünschen, Frustrationen, Kränkungen, Demütigungen, Niederlagen, kurz: Tragödien. Das zieht sich von den Eltern über Partnerschaften bis hin zum Beruf.

Bei vielen Patienten mit chronischen Schmerzen in dieser Gruppe beginnt das Leidensbild oft erst dann, wenn die ansonsten schwierige Lebenslage sich gerade bessert. Dann stellt sich heraus: Es kommt weniger auf die Belastung an, mehr auf die individuellen Bedeutung, die der irritierten Umgebung natürlich nicht bekannt ist.

Die meisten Patienten mit einer Somatisierungsstörung sind sich trotz körperlicher Symptomatik ihrer psychologischen Ausgangslage durchaus bewusst, weshalb sie sich einerseits schämen, andererseits Angst davor haben, die Art in Frage zu stellen, sich mit Krankheit Zuwendung zu sichern. Vieles bleibt unbewusst, bis eine "Krisensituation" die Fassade zum Einsturz bringt.

Diese Patienten meiden oft lange die zuständigen Fachleute, also Psychotherapeuten. Dafür besuchen sie immer wieder Haus- und Fachärzte, fühlen sich aber bald unverstanden und "schlecht bedient", wechseln den Arzt - und werden schließlich zu chronischen und schließlich chronisch schmerzgepeinigten Patienten.

Seelische Störungen: Behandlung

Therapeutisch stellt eine Mischung von Schmerz und Depression, beziehungsweise Schmerz und Angst die besondere Indikation zur stationären Psychotherapie, weil in ihr bereits ein Teufelskreis die Prognose (Heilungsaussichten) für ein ambulantes Vorgehen verschlechtert hat. Es droht die Gefahr eines langwierigen bis lebenslangen Verlaufs.

Die stationäre Behandlung ist oft die einzige Möglichkeit, diesen Patienten eine kompetente Hilfe zu bieten.

Die Hardtwaldklinik II bietet mit ihren 3 Verfahren, analytisch begründete Psychotherapie, Verhaltenstherapie und Psychodrama das wohl breiteste Spektrum moderner Psychotherapie an. Im Konzept der Klinik ist ein vielseitiges Angebot von Einzelgesprächen und Gruppentherapie, Entspannungsverfahren sowie exponierenden, körperbezogenen und kreativtherapeutischen Behandlungsformen integriert.

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