1. Diagnose: Spannungskopfschmerz
2. Definition
Der Kopfschmerz vom Spannungstyp gehört zu den primären Kopfschmerzen. Unter den bekannten Kopfschmerzformen ist der Spannungskopfschmerz mit 54% Anteil die häufigste Kopfschmerzform überhaupt.
Es handelt sich um einen episodisch oder chronisch auftretenden, langsam an- und abschwellenden Kopfschmerz. Folgende Kriterien nach der International Headache Society (IHS) müssen vorhanden sein: Der Kopfschmerz ist dumpf-drückend, bilateral, frontal, occipital, überwiegend aber holocephal lokalisiert. Die Patienten klagen über ein Band- oder Schraubstockgefühl wie bei einem zu engen Hut. Sie sind wenig beeinträchtigt. Es erfolgt keine Schmerzverstärkung bei körperlicher Belastung. Der Spannungskopfschmerz ist leicht. Bei bis zu 15 Kopfschmerztagen spricht man vom episodischen Spannungskopfschmerz, bei mehr als 15 Kopfschmerztagen vom chronischen Spannungskopfschmerz. Neurologische Störungen treten nicht auf. Bei chronischem Spannungskopfschmerz kommen psychische Störungen wie Angst und Depressivität vor. Übelkeit, Erbrechen, Foto- und Phonophobie sind gering ausgeprägt oder fehlen.
Bisher gibt es noch keine allgemeine Theorie über die Entstehung des Spannungskopfschmerz. Es kann angenommen werden, dass bei Patienten mit Spannungskopfschmerz eine defizitäre Leistung von serotonergen Neuronen im Hirnstamm vorliegt. Dieses System ist bereits primär erschöpft. Eine Korrelation von Depressivität und Spannungskopfschmerz ist evident. Sowohl beim Spannungskopfschmerz als auch bei endogener Depression zeigten Serotonin-reuptake-Hemmer, insbesondere Amitriptylin, eine gesicherte Wirksamkeit.
3. Medikamentöse Therapie vom Spannungskopfschmerz
Während beim episodischen Spannungskopfschmerz einfache Analgetika gegeben werden, sind diese beim chronischen Kopfschmerz vom Spannungstyp kontraindiziert. Mittel der ersten Wahl sind trizyklische Antidepressiva wie Amitriptylin, Amitriptylinoxid, Doxepin und Imipramin.
Diese Antidepressiva müssen langsam eingeschlichen werden und werden nur einmal abends gegeben.
Dosierungen
I. Amitriptylin (z. B. Saroten, Laroxyl) 50- 00 mg bzw. Amitriptylinoxid (z. B. Equilibrin) 60-120 mg
II. Doxepin (z. B. Aponal, Sinquan) 50-100 mg
III. Imipramin (z. B. Tofranil) 50-100 mg
Diagnostik
Bei Spannungskopfschmerz findet man:
1. die vom Patienten subjektiv erlebte Kopfschmerzsymptomatik
2. den Spannungszustand der betroffenen Kopfmuskulatur
3. eine spezifische Persönlichkeitsstruktur und/oder Lebensstil des Patienten
Die konträren Meinungen zum Spannungskopfschmerz-Syndrom entzündeten sich im Wesentlichen an der Tatsache, dass eine erhöhte Muskelanspannung kein obligates Kriterium des Spannungskopfschmerz ist.
Es gibt offensichtlich zwei Unterformen vom Spannungskopfschmerz: der größere Teil der Patienten weist keine erhöhte Muskelanspannung der Kopfmuskulatur auf, während sie bei der zweiten Gruppe wahrscheinlich Folge des Spannungskopfschmerz ist. Aus dieser Diskrepanz erklären sich die kontroversen Therapieergebnisse mit Biofeedback und Muskelentspannungsübungen (z. B. Progressive Muskelrelaxation nach Jacobson).
Es scheinen, zumindest auf den ersten Blick, fließende Übergänge zwischen Migräne und Spannungskopfschmerz zu bestehen. So können Patienten mit einem Spannungskopfschmerz zusätzlich Migränesymptome aufweisen, wie auch umgekehrt Migränepatienten im Laufe der Jahre einen konstanten dumpfen Schmerz interiktal, also zwischen den Migräneanfällen, entwickeln. Die Mehrzahl der Autoren ordnet diesen Kopfschmerz dem Spannungskopfschmerz zu.
Spannungskopfschmerz und Muskelkontraktionskopfschmerz stimmen im klinischen Bild überein. Trotzdem handelt es sich um verschiedene Kopfschmerzsyndrome. In Zukunft sollte per Definition zwischen einem Spannungskopfschmerz mit und ohne erhöhter Muskelanspannung bzw. einem Muskelkontraktionskopfschmerz unterschieden werden, der primär eine erhöhte Muskelanspannung zeigt. Voraussetzung für die Diagnose eines Muskelkontraktionskopfschmerzes ist demnach eine objektiv messbare Erhöhung der Muskelanspannung.
Besteht ein täglicher Kopfschmerz, der klinisch im Wesentlichen einem Spannungskopfschmerz entspricht, überlagernd aber tägliche, für Stunden anhaltende, zum Teil seitenwechselnde Schmerzen aufweist, begleitet von geringer Übelkeit, Brechreiz, Lärm- und Lichtempfindlichkeit, können folgende Kopfschmerzsyndrome vorliegen:
- ein Spannungskopfschmerz mit einer so genannten sekundär-vaskulären Komponente
- ein Spannungskopfschmerz, der durch einen Schmerzmittelkopfschmerz überlagert wird
- eine früher attackenweise auftretende Migräne, die durch einen Schmerzmittelabusus chronifiziert wurde,
- ein Spannungskopfschmerz in Kombination mit einer Migräne (Kombinationskopfschmerz), wobei die Migränesymptome sehr schwach ausgeprägt sind
Klinik vom Spannungskopfschmerz
Am häufigsten ist eine occipito-frontale Ausbreitung. Gelegentlich werden rein frontale Kopfschmerzen mit einem Druckgefühl um und hinter den Augen angegeben. Hinzu tritt das Gefühle einer schweren Last auf der Schädeldecke oder eines engen Bandes um den Kopf (Schraubstockgefühl). Die Patienten massieren im Anfangsstadium fast automatisch die Stirn- und Nackenmuskulatur. Beklagt wird auch das Gefühl des „Nicht-mehr-frei-denken-könnens“ bzw. dass „der Kopf zu schwer für den Körper ist“. Im Frühstadium kann sich der Spannungskopfschmerz zu jeder Tageszeit entwickeln und langsam wieder abflauen. Nach Jahren besteht keine Tagesrhythmik mehr, die Patienten erwachen mit Kopfschmerzen und gehen damit zu Bett. Anfangs ist noch eine eindeutige Zuordnung zu Konflikt- bzw. Stresssituationen nachvollziehbar, im späteren Verlauf nicht mehr. Der Spannungskopfschmerz besteht dann auch an Wochenenden und im Urlaub.
Aus klinischer Sicht ist wichtig, dass ein Spannungskopfschmerz nie nachts einsetzt und nie den Patienten in den frühen Morgenstunden weckt. Der Spannungskopfschmerz erfährt auch keine Intensitätszunahme durch Veränderung der Körperposition oder der Kopfhaltung. Der Spannungskopfschmerz zeichnet sich aus durch eine geringere Schmerzintensität im Vergleich zur Migräne, eine kürzere Dauer und das Fehlen von visuellen und gastrointestinalen Symptomen, ebenso durch eine nur geringe Beeinträchtigung der täglichen Leistungsfähigkeit und durch ein rasches Ansprechen auf einfache Analgetika.
Das Erscheinungsbild des Spannungskopfschmerz und der Migräne überschneidet sich bei alleiniger Betrachtung der Symptome. So können die täglichen Kopfschmerzen eine pulsierende Qualität annehmen und mit Übelkeit, Erbrechen, gelegentlich Benommenheit sowie Schleier- und Flimmersehen einhergehen. Darüber hinaus gibt es keine Unterschiede zwischen dem Spannungskopfschmerz und der Migräne hinsichtlich des Manifestationsalters, dem Überwiegen der Erkrankung bei Frauen und einer familiären Belastung mit Kopfschmerzen. Dies gilt auch für die Lokalisation der Schmerzen sowie für die initiale oder später auftretende Verspannung der Kopf- und Nackenmuskulatur.
Der Spannungskopfschmerz manifestiert sich als chronischer Kopfschmerz nach einem subakuten Stadium, häufig gegen Ende der dritten Lebensdekade.
Üblicherweise besteht das Beschwerdebild seit Monaten oder Jahren oder reicht beim ersten Arztbesuch sogar 10 bis 20 Jahre zurück.
Frauen sind durch einen Spannungskopfschmerz häufiger betroffen als Männer.
Werden beim akuten Spannungskopfschmerz vegetative oder gastrointestinale Symptome sowie ein pulsierender Schmerz angegeben, kann es sich um eine Migräneattacke oder um Nebenwirkungen verabreichter Schmerzmittel handeln.
Treten vegetative und visuelle Begleitsymptome sowie pulsierende Schmerzen beim chronischen Spannungskopfschmerz auf, besteht entweder eine begleitende Migräne im Sinne eines Kombinationskopfschmerzes, oder aber ein Schmerzmittelkopfschmerz.
Spannungskopfschmerz und Muskelanspannung
Untersuchungen haben gezeigt, dass beim Spannungskopfschmerz schon in Ruhe eine erhöhte Muskelanspannung bei ca. 40 bis 60 % der Patienten vorliegt.
Bei den Spannungskopfschmerz-Patienten ohne tonische Abnormität handelt es sich wahrscheinlich um die Gruppe, die nur subjektiv unter einer „nervösen“ Anspannung leidet (unterschwellige Muskelanspannung).
Studien haben gezeigt, dass sich Spannungskopfschmerz-Patienten bereits in Ruhe in einer Art „Alarmzustand“ befinden. Beim Spannungskopfschmerz steht ein deutlich erhöhter Muskeltonus im Vordergrund.
Insgesamt soll bei Patienten mit primären Kopfschmerzen die Fähigkeit zur Entspannung nach bzw. zur Erholung nach Stresssituationen reduziert sein. Dies gilt insbesondere für die muskuläre Anspannung beim Spannungskopfschmerz. Hier nimmt die Muskelanspannung unter repetitiven Stressbedingungen immer mehr zu, bis schließlich ein erhöhter Ausgangswert der Muskelanspannung entsteht.
Wahrscheinlich gibt es zwei Formen, den primären Muskelkontraktionskopfschmerz und den Spannungskopfschmerz mit und ohne erhöhte Muskelanspannung.
Psychische Faktoren beim Spannungskopfschmerz
Emotionale Faktoren sind häufige Auslöser eines chronischen Spannungskopfschmerzes. Psychische Belastungssituationen führen zu einer erhöhten Muskelanspannung mit nachfolgendem Muskelkontraktionskopfschmerz. Im Vordergrund stehen Konflikte wie Abhängigkeitsprobleme, sexuelle Schwierigkeiten und die Abwehr aggressiver Impulse. Gefühle der Hilflosigkeit und der eigenen Unzulänglichkeit, Scham, Neid und Schuld werden von diesen Patienten bewusst unterdrückt. Untersuchungen ergaben, dass bei einer Gruppe von Patienten, die wegen ihrer Spannungskopfschmerzen eine Notfallambulanz aufsuchten, in 58 % Ängstlichkeit, in 21 % Depressivität, in 23 % Nervosität und in 10 % psychotische Symptome bestanden, zum Teil in Kombination.
Die Kausalkette Angst - Anspannung - Kopfschmerz ist allerdings nicht unumstritten.
Psychoanalytische Untersuchungen
Im Rahmen von psychoanalytischen Testuntersuchungen an Patienten mit primären Kopfschmerzen entstanden tiefenpsychologisch begründete Hypothesen zur Kopfschmerzpathogenese. Es fanden sich vor allem drei Faktoren:
- eine unterdrückte Feindseligkeit gegenüber nahe stehenden Personen
- eine perfektionistisch-zwanghafte Lebenseinstellung
- unbefriedigte orale Bedürfnisse
Ferner werden diskutiert:
- ausgeprägter Nazissmus und aggressive Verhaltensweisen
- Überaktivität und aggressives Konkurrenzverhalten
- sexuelle Hemmungen und Partnerschaftsprobleme
Verhaltenstherapeutische Untersuchungen fanden beim Kopfschmerzpatienten spezifische Verhaltensweisen als Reaktion auf Umweltreize. Mechanismen der Selbstkontrolle scheinen dabei einen großen Einfluss auf Schmerzschwelle, -intensität und -dauer auszuüben. So konnten signifikante Korrelationen zwischen Kopfschmerzdauer x Intensität x Häufigkeit und Selbstkontrollstrategien nachgewiesen werden. Je ausgeprägter die Selbstkontrolle, desto niedriger war der Kopfschmerzindex (Kopfschmerzdauer x Intensität x Häufigkeit). Ein anderer wichtiger Faktor des Schmerzerlebens scheint das so genannte Angstverhalten zu sein. Angst bzw. Angstverhalten werden folgendermaßen differenziert:
- Angst als vorübergehender situationsbedingter Zustand (state-anxiety) und
- Angst als konstantes Pesönlichkeitsmerkmal (traite-anxiety)
State-anxiety geht mit autonomen Reaktionen einher, insbesondere einer sympathischen Aktivierung. Traite-angxiety moduliert das Niveau der state-anxiety-Reaktionen dahingehend, dass bei hohem Angst-Ausgangsniveau bereits Situationen ohne tatsächlichen Bedrohungswert Angstreaktionen bewirken. Tatsächlich konnte nachgewiesen werden, dass Kopfschmerzpatienten, die überkontrolliert, zwanghaft und defensiv beschrieben wurden, bestimmte Situationen sehr rasch als bedrohlich empfanden und mit Ängstlichkeit und Aggression reagierten. Dieser so genannte kognitive Mangel an Flexibilität bewirkt ein Defizit an situations- und bedürfnisgerechten Handlungsstrategien.
Zusammenfassung der medikamentösen Therapiemöglichkeiten beim Spannungskopfschmerz
Beim akuten Spannungskopfschmerz sind einfache Analgetika wie Acetylsalicylsäure und Paracetamol (jeweils 500 bis 1000 mg) Mittel der ersten Wahl. Ersatzweise kommt das nichtsteroidale Antirheumatikum Ibuprofen in Frage (400 bis 800 mg).
Beim subakuten bzw. chronischen Spannungskopfschmerz ist eine Prophylaxe dann erforderlich, wenn Spannungskopfschmerzen an mehr als 10 Tagen pro Monat über einen Zeitraum von 3 Monaten auftreten. Neben Amitriptylin und Amitriptylinoxid sollen auch andere trizyklische Antidepressiva wie Imipramin und Doxepin wirksam sein.
Amitriptylin ist das Mittel der ersten Wahl in einer mittleren Dosierung von 25 bis 100 mg pro Tag. Vergleichbare Wirkung hat Amitriptylinoxid in einer Dosis von 30 bis 90 mg täglich.
Begonnen werden sollte immer mit niedrigen Dosen. Einen Wechsel auf ein anderes Antidepressivum ist erst nach 6 bis 8 Wochen erfolgloser Therapie angebracht. Ersatzweise können Doxepin bzw. Imipramin eingesetzt werden.
Die Dauer der Medikation umfasst 4 bis 6 Monate. Die Medikation sollte anschließend über 4 bis 8 Wochen schrittweise ausgeschlichen werden. Nur in Einzelfällen ist eine Erhaltungsmedikation vom 15 bis 30 mg Amitriptylinoxid bzw. 10 bis 25 mg Amitriptylin erforderlich.
Insgesamt beruht die Effektivität der Antidepressiva bei Spannungskopfschmerz nicht auf ihrer antidepressiven Potenz, sondern auf einer Verstärkung des serotonergen bzw. nur adronergen Mechanismen und damit einer Anhebung der Schmerzschwelle. Im therapeutischen Gespräch sollte darauf Wert gelegt werden, dass eine Beeinflussung der Schmerzschwelle und nicht eine antidepressive Therapie im engen Sinne angestrebt wird. Dies schließt die Aufklärung über die fehlende Suchtpotenz der Antidepressiva, deren häufigste Nebenwirkungen und die voraussichtliche Dauer der Medikation mit ein.
Therapie in der Hardtwaldklinik II:
Unter Berücksichtigung der psychogenen Faktoren vom Spannungskopfschmerz ist die psychotherapeutische Behandlung neben der medikamentösen Behandlung indiziert. Dazu eignen sich in besonderer Weise die Kombination von Gruppenpsychotherapie, Einzelgesprächen analytisch orientiert, psychodramatisch und/oder verhaltenstherapeutisch; die Progressive Muskelentspannung nach Jacobson sowie allgemein roborierende Maßnahmen im Rahmen von Physiotherapie ergänzen die Psychotherapie.
Wegen der Erlebnis aktivierenden, Problem orientierten und gezielt Konflikt fokussierten therapeutisch hoch wirksam Effektivität eignet sich insbesondere die Behandlung mit tiefenpsychologisch fundierter Einzel- und Gruppenpsychotherapie mit Elementen des Psychodrama (Behaviordrama).