Therapieprobleme und Schwierigkeiten in der Stationären Psychotherapie (Teil 4)

Informieren Sie sich auch über unsere weiteren Artikel rund um die Stationäre Psychotherapie:

1. Chancen und Schwierigkeiten

2. Indikation

3. Untersuchungsergebnisse

4. Therapieprobleme

5. Patientenprobleme

6. Stationäre Psychotherapie

1. Politische und organisatorische Therapieprobleme

Die Therapieprobleme in der stationären Psychotherapie umfassen die gesundheitspolitischen Veränderungen durch das Gesundheitsreformgesetz von 1989 mit Einführung des Medizinischen Dienstes und die Veränderung durch das Gesundheitsstrukturgesetz vom 01.01.1993. Die Therapieprobleme umfassen damit auch die Auswirkungen auf die veränderten Einweisungsverordnungen der gesetzlichen Krankenkassen, sowie die Frage der öffentlichen oder privaten Trägerschaft. Die private Initiative hat sich durch ihre mehr ökonomische und an einer Wirtschaftlichkeit orientierten Organisationsstruktur bewährt, was jetzt beginnend auch zur Umstrukturierung der öffentlichen Krankenhäuser führen soll.

Im Rahmen der Kostenexpansion im Gesundheitssystem steht die stationäre Psychotherapie unter der Legitimation einer Struktur-, Prozess- und Ergebniskontrolle. Diese Kostenfragen bringen Therapieprobleme mit sich machen stationäre Psychotherapie zunehmend zu einem Politikum.

Die stationäre Psychotherapie hat neben marktwirtschaftlichen und politischen Schwierigkeiten auch systeminterne Probleme zu lösen. Sie entwickeln sich klinikspezifisch je nach Trägerschaft, Klinikstruktur und Patientenselektion aus dem cirkulären Konflikt zwischen: private oder öffentliche Trägerinstitution, klinisch-therapeutische Hierarchie und Weiterbildungsabhängigkeit der Assistenten. Ein Assistent steht im klinischen Setting zwischen der Rolle des Therapeuten und des Weiterbildungskandidaten.

Das klinische Leitungs- und Entscheidungsgremium sieht sich dem Widerspruch aus institutionellen-marktwirtschaftlichen Sachzwängen und der notwendigen Unversehrtheit und Autonomie des therapeutischen Raumes gegenüber.

Der Träger wiederum hat die Schwierigkeiten, die üblichen marktwirtschaftlichen Arbeitskriterien nicht uneingeschränkt auf die Klinikorganisation anwenden zu können und muss der klinischen Leitung einen Vertrauensbonus geben für Abläufe, die er kaum einsehen kann und Datenschutzgründen auch kaum einsehen darf.

Die klinische Leitung erlebt die Therapieprobleme durch den Druck der institutionellen Sachzwänge und den Loyalitätskonflikt der Assistent zwischen ihrem Lehranalytiker und ihrem Vorgesetzten.

Der Assistent wiederum ist als der „schwächste“ Partner in der stationären Patientenverantwortung durch seine Therapeut-Patienten-Beziehung der ergebnisrelevanteste Bezugstherapeut. Er erlebt die Therapieprobleme, da er zusätzlich im Interessenkonflikt zwischen Teamorganisation, Weiterbildungsinstitut und Patientenerwartung steht.

Es gibt wohl keine Klinikorganisation, in der so viele und unterschiedliche Interessen in das unmittelbare Therapiegeschehen hineinwirken und sich auf das Endglied der therapeutischen Kette, den Assistenten und Patienten, zentrieren, wie in der stationären Psychotherapie.

Zusammengehalten werden diese institutionell-hierarchisch-therapeutischen und weiterbildungsbedingten Gegensätze durch die Integrationsarbeit auf der Metaebene einer qualifizierten Außenselbsterfahrung und Außensupervision.

2. Voraussetzungen und Kriterien klinischer Psychotherapie

Die stationäre Psychotherapie verhilft dem Patienten nicht nur zu mehr Lebensqualität, sondern ist als psychoanalytische und verhaltenstherapeutische Umsetzung bewährter primär ambulanter Psychotherapiemethoden im klinischen Raum eine Möglichkeit der Krankheitsprophylaxe bei sonst psychotherapeutisch nicht erreichbaren Patienten und daher von gesundheitspolitischer Wichtigkeit. Diese Wichtigkeit der stationären Psychotherapie wurde schon 1918 von Freud vorhergesehen (1918 GW XII).

„Irgendeinmal wird das Gewissen der Gesellschaft erwachen und sie mahnen, dass der Arme ein ebensolches Anrecht auf seelische Hilfeleistung hat, wie bereits jetzt auf lebensrettende chirurgische. Und dass die Neurosen die Volksgesundheit nicht minder bedrohen als Tuberkulose und ebenso wenig wie diese der Fürsorge des Einzelnen aus dem Volke überlassen werden können. Dann werden also Anstalten oder Ordinariatsinstitute errichtet werden, an den psychoanalytisch ausgebildete Ärzte angestellt sind, um die Männer.... die Frauen .... die Kinder ... durch Analyse widerstands- und leistungsfähiger zu erhalten. Diese Behandlungen werden unentgeltlich sein“.

Die klinische Psychotherapie hat bei Beachtung einer hohen Struktur- und Prozessqualität inhaltlich gute und kostengünstige Ergebnisse vorzuweisen, wie sie sich in den ersten Katamnese-Untersuchungen abzeichnen (Lamprecht und Schmidt 1992, Sandweg et al 1991, Zielke et al 1989, Zielke 1993). Wichtig ist nicht nur ein umfangreicher Effizienznachweis, sondern – wie von Grawe (1988) begonnen – auch eine Klärung der spezifischen Indikationsschwerpunkte unserer verschiedenen qualifizierten psychotherapeutischen Methoden, vor allem der Psychoanalyse und der Verhaltenstherapie.

Die psychoanalytisch ausgerichteten psychosomatischen Kliniken sind zur Organisation gewordene Konfliktlösungsstrategien, nach dem Muster einer analytischen Übertragungsbeziehung, mit Kuratmosphäre (Bernhard et al 1987).

Entsprechend sind bestimmte Institutions-, Therapeuten- und Patientenkriterien und Voraussetzungen notwendig, um das komplizierte Beziehungs- und Übertragungsgeschehen für den Patienten therapeutisch nutzbar machen zu können.

Als institutionelle Kriterien sind zu erwarten:

  • eine Institution, die besonders als private Trägerschaft das Risiko des kaum objektivierbaren Erfolges mit trägt und trotzdem der klinischen Leitung einen genügenden Handlungsspielraum einräumt,
  • eine fachkompetente Verwaltung, die eine zu erwartende Inkompatibilität zwischen institutionellen Sachzwängen und therapeutischem Raum respektieren und mittragen kann,
  • eine Klinik-Verwaltung, die bei stark agierenden Patienten sich selbst oder die Therapeuten nicht „ausspielen lässt“, sondern das Verstehen und Lösen im gemeinsamen Gespräch mit den Therapeuten versucht, sich gleichzeitig jedoch von der Theorie abgrenzen kann.

Als therapeutenbezogene Kriterien sind zu wünschen:

  • eine Bereitschaft, auch „geschickte“, unmotivierte Patienten durch aktive Beziehungsarbeit für Psychotherapie zu gewinnen,
  • eine ständige Reflektion der therapeutischen Arbeit, individuell in der institutsunabhängigen Selbsterfahrung und institutionell in institutsunabhängiger Außensupervision,
  • eine Verstehensbereitschaft bei schwierigen agierenden Patienten, mit Aushalten der negativen Partialobjektübertragungen,
  • ein Bemühen um ständige Teamintegration bei kritischer Offenheit,
  • ein teamkonformer und integrierter Umgang besonders bei psychosomatischen oder suizidalen Krisen der Patienten.
  • eine aktive institutionsunabhängige Weiterbildung und Ergebnisreflektion.

Als patientenbezogene Kriterien sind zu wünschen:

  • klare Aufnahmeindikation und Entlassungskriterien
  • eine Minimalstrukturierung mit der Möglichkeit der Konfliktreinszenierung,
  • ausreichenden Therapeuten-Kontakt und sinnvolle Methodenkombination,
  • ein Getragen- und Verstandenwerden im geschützten klinischen Setting,
  • berechenbare und verlässliche Strukturen und Paktabsprachen, besonders bei Verlegung, bei disziplinarischen Maßnahmen und bei außerklinischen Beeinträchtigungen.

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