Einleitung

Im klinischen Alltag findet das Phänomen der Dysphagie immer größere Beachtung. Häufig tritt eine Dysphagie als Folge einer neurologischen Erkrankung, wie z. B. Schlaganfall oder Schädelhirntrauma, auf. In diesem Fall wird sie als neurogene Dysphagie (siehe auch unseren Beitrag zum Thema "neurogene Dysphagie") bezeichnet. Entscheidend dabei ist, dass die am Schluckprozess beteiligten Hirnnerven geschädigt sind. Dadurch kommt es zu reduzierter Funktionsfähigkeit und mangelnder Sensibililtät.

Im Folgenden wird die Einteilung einer Schlucksequenz in verschiedene Phasen mit der korrespondierenden typischen Symptomatik beschrieben. Dazu werden Beispiele therapeutischer Intervention genannt.

Phasen einer Schlucksequenz

In Abhängigkeit von Ort und Ausmaß der hirnorganischen Schädigung, fällt das klinische Bild der Dysphagie sehr heterogen aus. Zur spezifischen Beschreibung des Krankheitsbildes wird eine einzelne Schlucksequenz in vier aufeinander folgende Phasen unterteilt:

Die prärorale Phase umfasst den Transport der Speise zum Mund mit der entsprechenden Hand-Auge-Koordination, der Mundöffnung, dem einsetzenden Speichelfluss, dem Abbeißen und Lippenschluss.

Typische Symptome einer Dysphagie, die in dieser Phase auftreten können, sind z.B. ein Abweichen der zeitlichen Taktung, wobei der Mund zu früh oder zu spät geöffnet wird. Bei mangelndem Lippenschluss kommt es zu Speichel- oder Nahrungsaustritt. Zum Teil kann die Kraft beim Abbeißen nicht mehr richtig dosiert und dadurch die Nahrungsaufnahme erschwert werden. In dieser Phase können auch Saug- oder Beißreflexe ausgelöst werden.

Während der oralen Phase wird die Nahrung zerkleinert und eingespeichelt. Die Speise wird zum Bolus geformt und in den hinteren Mundraum transportiert. Dabei spannt sich die Wangenmuskulatur an und die Zunge vollzieht eine wellenförmige Bewegung nach hinten oben, zeitgleich hebt sich das Gaumensegel an.

Eine Dysphagie, die in dieser Phase manifestiert ist, äußert sich z.B. in der mangelnden Bolusformung. Hierbei bleibt Speise in den Wangentaschen oder am Gaumen hängen. Als Folge davon kann der Bolus nicht richtig nach hinten transportiert werden und der Schluckreflex wird zu spät oder gar nicht ausgelöst. Somit tritt die Speise zu früh in den Rachenraum über, was schnell zum Verschlucken führt. Weitere Symptome können Pumpbewegungen oder unkontrollierter Zungenstoß sein, bei dem die Speise wieder nach vorne und außen geschoben wird.

Die anschließende pharyngeale Phase beginnt mit dem Auslösen des Schluckreflexes. Dabei hebt sich der Zungengrund mit Zungenbein und Kehlkopf an. Gleichzeitig schließt der Kehldeckel und die Stimmlippen nähern sich an, sodass die Atemwege geschützt sind. Mit Hilfe der einsetzenden Peristaltik des Rachens wird der Bolus zur Speiseröhre befördert, deren oberer Schließmuskel (Sphinkter) sich öffnet.

Ist der Ablauf in dieser Phase beeinträchtigt, zeigt sich eine Dysphagie z.B. durch Austritt der Speise aus der Nase. Häufiger kommt es zum Aspirieren, wobei Nahrung in den Kehlkopf gelangt. Wird dieser Vorgang nicht wahrgenommen und entsprechend mit reflektorischem Husten reagiert, können Speisepartikel in die Luftröhre gelangen. Nach ineffizientem Schlucken verbleiben häufig Reste der Speise in den Falten und Räumen um den Kehlkopf herum. Diese können bei mangelnder Wahrnehmung mit der nachfolgenden Einatmung in die Luftröhre transportiert werden und so zu einer Aspiration, eventuell auch zu einer Pneumonie führen.

Den letzten Abschnitt einer einzelnen Schlucksequenz bildet die ösophageale Phase, während der der Speisebolus durch die peristaltischen Bewegungen der Muskulatur in der Speiseröhre in Richtung Magen transportiert wird. Der Sphinkter, der den Zugang zur Speiseröhre bildet, schließt sich sofort nach der Boluspassage wieder.

Ist bei einer Dysphagie auch diese Phase betroffen, zeigen sich Symptome wie z.B. Druckgefühl hinter dem Brustbein, Aufstoßen (Reflux) mit Rücktransport von Speiseanteilen, die u. U. auch angesäuert sein können.

Therapeutische Intervention

In der Klinik am Osterbach werden Patienten mit Verdacht auf Dysphagie neben der klinischen Beurteilung auch mit Hilfe einer transnasalen Endoskopie untersucht, um ein konkretes Bild der vorliegenden Dysphagie zu erheben. Die darauf abgestimmte funktionelle Therapie der Dysphagie umfasst je nach Bedarf restituierende, kompensatorische und adaptive Maßnahmen.

Die restituierenden Verfahren dienen der Wiederherstellung der Funktion und umfassen u. a. thermische und taktile Stimulationen. Im Rahmen von Mobilisationstechniken wird die Initiierung von Bewegungen der am Schlucken beteiligten Muskulatur erleichtert und deren Ausmaß und Kraft gesteigert. Bei Bedarf wird die Entspannung von bereits entstandenen Kontraktionen einzelner Muskelpartien gefördert. Abschließend werden autonome Bewegungsübungen angeleitet und durchgeführt.

Um ein möglichst aspirationsfreies und sicheres Schlucken zu erreichen, werden Patienten mit entsprechender Symptomatik auch in kompensatorischen Verfahren angeleitet. Hierzu gehören diverse Schluckmanöver und die Neigung oder Drehung des Kopfes, sowie eine angepasste Körperhaltung während des Schluckens.

Zur Ergänzung der vorgenannten Maßnahmen werden außerdem adaptive Verfahren angewendet, die an die bestehenden Beeinträchtigungen angepasst werden. Hierzu gehören die Abstimmung der Kostkonsistenz. Je nach Symptomatik wird eine dünne, breiige oder feste Kostform bevorzugt. Auch Geschmacks- und Temperaturreize finden Berücksichtigung. Wenn erforderlich, werden Flüssigkeiten angedickt, um eine unkontrollierte und vorschnelle Passage zu erleichtern.

Verfasserin: Barbara Lafferthon - Klinische Linguistin (MA)

Teil 2

Eine Bestandsaufnahme

Unter dem Phänomen neurogene Dysphagie wird eine allgemeine Störung des Schluckvorganges verstanden. Der Schluckvorgang ist ein halbautomatischer Vorgang der den Transport von Speichel, Nahrung, Flüssigkeit etc. von der Mundhöhle in den Magen vermittelt. Die verschiedensten Krankheitsbilder können Ursache von neurogene r Dysphagie sein. Neben Erkrankungen des Kopf-/Halsbereiches, der Speiseröhre und psychosomatischen Erkrankungen bildet die neurogene Dysphagie eine große Gruppe. Man spricht von neurogene r Dysphagie, wenn es durch eine neurologische Erkrankung zu einer Dysphagie kommt, wobei die Ausprägung und Form der Dysphagie von der Art der neurologischen Erkrankung abhängt.

Die neurologische Abteilung der Klinik am Osterbach behandelt Patienten aus dem gesamten Spektrum der Neurologie, es können sowohl sehr schwer betroffene Patienten, die noch erheblich auf Fremdhilfe angewiesen sind (sogenannte Phase C nach BAR) aufgenommen werden als auch Patienten im Rahmen von allgemeinen Heilverfahren. Die am häufigsten in der Klinik vertretenen Patienten sind Patienten nach Schlaganfall (Hirninfarkte und Blutungen), die zugleich die Hauptursachen für neurogene Dysphagie bilden. Des weiteren besteht besondere Erfahrung bei der Behandlung von Dysphagie bei Parkinsonpatienten, ferner Amyotrophe Lateralsklerose (ALS) und entzündlichen Erkrankungen.

Seit circa 6 Jahren hat sich unsere Abteilung auf die Behandlung von Dysphagie spezialisiert. Am Beginn stand die Etablierung der endoskopischen Schluckdiagnostik als unverzichtbare Erstdiagnostik sowie zur Verlaufskontrolle von Patienten mit neurogene r Dysphagie. Für die Durchführung der endoskopischen Schluckdiagnostik wird ein flexibles fiberoptisches, sehr dünnes Endoskop mit einer Lichtquelle durch den unteren und mittleren Nasengang eingeführt. Die Untersuchung wird von dem Patienten nicht nur als leicht belastend bewertet, nach Abschluss der Untersuchung ist der größte Teil der Patienten dazu bereit sich freiwillig einer neuerlichen Endoskopie zu unterziehen. Mittels Kamera werden dann die am Schluckablauf beteiligten Strukturen beurteilt und anschließend im Rahmen der funktionellen Untersuchung Schluckproben mit verschiedenen Konsistenzen unter Sicht durchgeführt. Diese Untersuchung wird in Teamarbeit, d. h. mit dem beteiligten Schlucktherapeuten durchgeführt und auf Video aufgezeichnet. Die Untersuchungsmethode steht in der Regel am Beginn der ganzen Behandlungsmaßnahme da unverzüglich geklärt werden muss, inwieweit eine Aspirationsgefahr besteht und inwieweit mit der Oralisierung begonnen werden kann. Des weiteren liefert die Untersuchung wertvolle Informationen für die anschließende Therapie.

Bislang haben wir circa 850 Endoskopien durchgeführt, hier zeigte sich einerseits eine hohe Treffsicherheit bezüglich des Kriteriums Aspirationsgefährdung, andererseits gelang die Einordnung der neurogene n Dysphagie mit richtungsweisenden Therapieaspekten.

Seit konsequenter Anwendung der Methode, mit entsprechender Umsetzung der gewonnenen Informationen, konnten wir in unserer Klinik keine Aspirationspneumonien mehr beobachten.

Ein wesentlicher Gesichtspunkt unserer Therapie bei neurogene r Dysphagie ist die Behandlung im interdisziplinärem Team. Dies beginnt mit der medizinischen Basisversorgung im stationären Alltag, von pflegerischer Seite heißt dies orale Nahrungs- und Flüssigkeitszufuhr nur unter sorgfältiger Beobachtung, optimale Mund- und Zahnpflege, konsequente Atemtherapie, Aktivierung und Mobilisierung des Patienten, Aufrichten des Oberkörpers zum Essen, Vermeiden von nasalen Ernährungssonden über längere Zeit, etc..

Die genuine Therapie bei neurogene r Dysphagie wird in unserer Klinik durch die Sprachtherapeuten gewährleistet, unter der Überschrift funktionelle Schlucktherapie kommen restituierende, kompensatorische und adaptive Verfahren zum Einsatz. Es besteht eine enge Zusammenarbeit mit der Küche des Hauses, um die Kostformen gestuft an die Schluckfähigkeit des Patienten anzupassen.

Die Therapien werden vorwiegend in Einzeltherapie durchgeführt, zusätzlich gibt es mittags den sogenannten „Dysphagie-Tisch“ bei dem mehrere Patienten in der Gruppe beim Mittagessen therapeutisch begleitet werden. Die Klärung der Frage, ob die Oralisierung möglich ist oder ob auf eine nasogastrale oder enterale Sonde (PEG) zurückgegriffen werden muss, wird ebenfalls im Team geklärt. Bei anstehender Entlassung erfolgt, wenn möglich, eine Absprache mit den Therapeuten vor Ort, eventuell die Verordnung notwendiger Hilfsmittel wie Ernährungssonden und Nahrungspumpen wird von der Klinik eingeleitet.

Das Phänomen neurogene r Dysphagie geht häufig mit einer deutlichen Beeinträchtigung der Lebensqualität einher, weil die ansonsten selbstverständliche Nahrungsaufnahme nicht mehr vollständig gewährleistet ist. Der Leidensdruck der betroffenen Patienten ist besonders hoch. Es ist somit unabdingbar, den Patienten bei der Krankheitsverarbeitung zu unterstützen.

Abschließend kann gesagt werden, dass die für die Diagnostik und Behandlung von neurogene r Dysphagie erforderliche interdisziplinäre Zusammenarbeit in der Klinik am Osterbach gewährleistet ist. Hier sind unter einem Dach eine neurologische und HNO-ärztliche Klinik vereint. An diagnostischen Verfahren steht neben der flexiblen Fiberglasendoskopie auch die starre Laryngoskopie zur Verfügung. Therapeutisch bemühen sich Neurologen, HNO-Ärzte, Logopäden, Neuropsychologen und klinische Linguisten um die Patienten.

Dr. med. W. Jütte - Abteilung für Neurologie