Einleitung

Mehrere Jahrzehnte nach einer stabilen Phase nach einer akuten Poliomyelitis (Kinderlähmung) können neue Symptome wie Muskelschwächen, Schmerzen oder eine sogenannte Fatigue auftreten. Fatigue wird dabei wird oft geschildert als eine besonders quälende Art von Müdigkeit. Die genauen Ursachen der neu auftretenden Symptome, die als Post-Polio-Syndrom bezeichnet werden, sind noch nicht zweifelsfrei ermittelt. Untergang von motorischen Nervenzellen, den sogenannten Motoneuronen, insbesondere im Bereich der muskelnahen Anteile, und chronische Überlastung stellen nach heutiger Einschätzung die Hauptursache dar. Allenfalls begleitend spielen normale Alterungsprozesse eine Rolle.

Die Abnahme der Muskelkraft und die verstärkte Ausprägung der Atrophie, also die Verschmächtigung der Muskelmasse sind für den behandelnden Arzt gut nachvollziehbar und messbar. Dagegen stellen die Fatigue und der Schmerz ein Dilemma dar: Sie können nicht objektiv gemessen werden. Anders als der Schmerz, der in den letzten Jahrzehnten umfassend untersucht wurde, fand die Fatigue aber lange Zeit keine Beachtung. Erst in den letzten Jahren wurde sie näher in ihren Ursachen, Ihrer Bedeutung und den Möglichkeiten der Behandlung untersucht. Dies betrifft allerdings vorwiegend die Fatigue bei anderen Grunderkrankungen wie Krebserkrankungen oder Multipler Sklerose. Die vorliegenden Informationen zur Fatigue im Rahmen des Post-Polio-Syndroms (PPS) werden in der Folge zusammengestellt.

Was ist Fatigue?

Das Phänomen der Fatigue ist bereits seit über 100 Jahren bekannt. Eine allgemein gültige Definition liegt jedoch immer noch nicht vor. Meist wird sie als besonders quälende bleierne Form der Müdigkeit, die über eine normale Mattigkeit weit hinausgeht, beschrieben. Dabei führen Erholungsphasen auch mit Schlaf und längerem Ausruhen oft zu keiner ausreichenden Verbesserung. Fatigue geht neben der Müdigkeit und Erschöpfung mit einem verminderten Leistungsvermögen, mit Energiemangel und Muskelschwäche einher. Sie kann alle Aktivitäten des normalen Alltags belasten und sich daher negativ auf das gesamte Leben auswirken.

Die Fatigue wurde als Folge objektiv nachlassender muskulärer Leistungsfähigkeit, aber auch als subjektives Empfinden der Schwäche und/oder als eine zeitbezogene Verschlechterung der Fähigkeit, mentale Aufgaben auszuführen, gedeutet. Während die körperliche und mentale Leistungsfähigkeit eher messbar ist, ist die subjektiv erlebte Fatigue nicht objektiv zu erfassen. Deshalb wird versucht, das Ausmaß der Fatigue durch einen Fragenkatalog abzuschätzen, der die verschiedenen Folgen auf die Alltagsbewältigung sowie auf die mentale und körperliche Leistungsfähigkeit erfassen soll.

Das Symptom wird nicht nur beim Post-Polio-Syndrom beobachtet. Fatigue steht in der Rangliste der Häufigkeit von Beschwerden, die Patienten bei einer ambulanten allgemeinärztlichen Untersuchung angeben, auf Platz sieben. Besonders oft wird sie bei Tumorerkrankungen, aber auch bei anderen, insbesondere neurologischen Erkrankungen als Begleitsymptomatik beschrieben, so nach Schlaganfall, Hirnverletzungen und bei Multipler Sklerose.

Fatigue beim Postpolio-Syndrom

Die Häufigkeit der Fatigue beim Post-Polio-Syndrom wird in verschiedenen Studien in sehr unterschiedlichem Ausmaß ermittelt. Trojan und Cashman diskutierten in ihrer Übersichtsarbeit aus dem Jahre 2005, dass die Fatigue möglicherweise das bestimmende Problem des Post-Polio-Syndrom sei. Windebank und Mitarbeiter fanden in ihrer Untersuchung im Jahre 1987 bei 35% der Personen nach Poliomyelitis eine Fatigue. Bei den jeweils in ihren speziellen Post-Polio-Kliniken ambulant untersuchten Patientengruppen beschrieben Berlly und Mitarbeiter im Jahre 1991 bei 69% und Halstead und Rossi im Jahre 1987 bei 89 % das Vorliegen einer Fatigue. Die Aussagekraft der Studien ist aber sehr eingeschränkt, so dass eine Verallgemeinerung dieser Zahlen auf die Gesamtgruppe von Patienten mit Zustand nach Poliomyelitis oder Post-Polio-Syndrom nicht möglich ist.

Beim Post-Polio-Syndrom wird in den verschiedenen wissenschaftlichen Untersuchungen eine muskuläre und eine allgemeine Fatigue angegeben. Die muskuläre Fatigue wird dabei häufiger als Problem mitgeteilt. Die allgemeine Fatigue von PPS-Patienten wird oft als grippeähnliche Erschöpfung dargestellt, die bei körperlicher Belastung zunimmt. Zur Fatigue gehören auch ein erhöhtes Schlafbedürfnis, die Notwendigkeit von häufigeren Pausen und Störungen der Konzentration. Die Schwäche nimmt über den Verlauf des Tages meist zu.

Zur Bedeutung der Fatigue hinsichtlich der Alltagsbewältigung und Lebensqualität wurden mehrere Studien durchgeführt. So untersuchten Berlly und Mitarbeiter aus Kalifornien 68 Personen mit Post-Polio-Syndrom (PPS) und 22 gesunden Kontrollpersonen. Die Betroffenen wurden aus Selbsthilfegruppen und einer Postpolio-Klinik rekrutiert, die Gesunden waren Mitarbeiter des Krankenhauses. Das mittlere Alter betrug in der PPS-Gruppe 54,4 Jahre, in der Kontrollgruppe 42,9 Jahre. Die ersten Symptome der Fatigue waren im Durchschnitt 33 Jahre nach der Poliomyelitis aufgetreten. 17% der befragten PPS-Betroffenen waren während der akuten Poliomyelitis in der eisernen Lunge beatmet worden. Von der PPS-Patienten berichteten 86% von einer zunehmenden körperlichen Schwäche, von den Gesunden 6%. Eine zunehmende Einbuße an Kraft während eines Trainings beschrieben 67% der PPS-Gruppe, aber nur 6% der Kontrollen. Ein Schweregefühl der Muskeln wurde bei 56% der PPS-Gruppe angegeben, nicht aber bei den Kontrollpersonen. Die Angaben von Müdigkeit (PPS 91%, Kontrollen 100%), Mangel an Energie (PPS 88%, Kontrollen 77%) und Mangel an Antrieb, etwas zu tun (PPS 52%, Kontrollen 38%) sowie Konzentrationsmängel (PPS 37%, Kontrollen 25%) unterschieden sich nicht signifikant zwischen den Gruppen. Immerhin 37% der PPS-Patienten konstatierten, dass sie wegen der Fatigue Hilfe durch Familie oder Freunde benötigten, jedoch keiner der Kontrollpersonen.

In der Studie wurde ebenfalls untersucht, welche Faktoren die Fatigue beeinflussen konnten. Bedeutsam war dabei die Angabe von nur 15% der PPS-Patienten, dass ein mildes Training die Fatigue linderte, während dies von 70% der Kontrollpersonen berichtet wurde. Indessen schilderten 48% der PPS-Patienten, dass ein mildes Training die Fatigue sogar verschlechterte, was aber nur 14% der Kontrollen berichteten. Ebenso wurde eine Verschlechterung der Fatigue bei Wetterwechsel und Feuchtigkeit nur von Patienten mit PPS angegeben. Kaffee oder andere Stimulantien, Alkoholkonsum, Sexualleben oder Medikamente schienen keinen Einfluss auf die Fatigue zu haben. In beiden Gruppen minderten Schlaf, Ruhe und Ablenkung die Beschwerden.

Allgemeine Ursachen der Fatigue

Zusammenfassend ist also festzustellen, dass die Fatigue ein unspezifisches Symptom ist, welche viele verschiedene Ursachen haben kann. Hierzu gehören physiologische Ursachen, wie Schlafmangel oder vorausgehende übermäßige muskuläre Aktivität. Auch als Folge eines ungesunden Lebensstils kann Fatigue auftreten, so durch häufige Unterbrechungen des Schlaf-Wach-Rhythmus oder nach exzessivem Alkohol- oder Kaffee-Konsum. Ebenso kann eine Reihe medizinischer Ursachen zur Fatigue führen wie beispielsweise bakterielle und Virusinfektionen, Anämie („Blutarmut“), hormonelle Störungen, Nieren- und Herz-Kreislauferkrankungen. Verschiedene psychiatrische Erkrankungen wie Depressionen, Angsterkrankungen oder psychosoziale Belastungen, z. B. nach Traumatisierungen, sind außerdem als Ursache zu bedenken. Sogar Medikamente kommen als Ursache in Frage. Die Ursache der Fatigue kann aber auch unklar bleiben.

Ursachen der Fatigue beim Post-Polio-Syndrom

Als mögliche Ursachen der allgemeinen Fatigue speziell bei PPS-Patienten diskutieren Trojan und Cashman in ihrer Arbeit aus dem Jahre 2005 die zunehmende muskuläre Erschöpfbarkeit. Aber auch eine mögliche Schädigung von Hirnstamm-Strukturen während der akuten Poliomyelitis, chronischer Schmerz, Störungen der Atmung, Schlafstörungen oder ein sogenanntes Typ-A-Verhaltensmuster werden erwogen. Das Typ-A-Verhaltensmuster ist gekennzeichnet durch ein intensives Arbeitsverhalten, Bemühen um sehr effiziente Zeitnutzung, Ungeduld gegenüber Anderen, Versuch, verschiedene Tätigkeiten gleichzeitig auszuführen, starke Wettbewerbsorientierung und Unzufriedenheit mit eigenen Leistungen. Dies erfolgs- und leistungsorienterte Verhaltensmuster kennen viele PPS-Patienten von sich selbst. Aus diesem Grunde sollte auch nach einer möglichen Überbelastung im privaten oder beruflichen Alltag gesucht werden.

Unbedingt ist auch an eine schlafbezogene Atemregulationsstörung zu denken. Hierbei kann es sich einerseits um ein sogenanntes Schlaf-Apnoe-Syndrom handeln, andererseits auch um eine verminderte Atemleistung im Schlaf bei Schwäche der Atemmuskulatur. Aus diesem Grunde sollten im Verdachtsfall eine Untersuchung der Lungenfunktion und/oder eine Untersuchung der Atmung im Schlaf erfolgen. Weiter sollten bei Angabe einer Fatigue die Schilddrüsenfunktion und das Blutbild zum Ausschluss einer Anämie durch Laboruntersuchungen beurteilt werden. Die weiteren oben genannten Ursachen müssen ebenfalls in Betracht gezogen und ausgeschlossen werden.

Als Risikofaktoren für das Auftreten der Fatigue werden die gleichen angenommen, die als relevant für das Auftreten des Post-Polio-Syndroms selbst gelten:

  • ausgeprägtere Schwere der akuten Poliomyelitis
  • besonders ausgeprägte Erholung nach der akuten Poliomyelitis
  • höheres Alter bei Auftreten der akuten Poliomyelitis
  • verbliebene permanente Beeinträchtigung
  • weibliches Geschlecht
  • längerer Zeitraum seit der akuten Poliomyelitis

Eine konsequente Untersuchung diesbezüglich ist bisher aber nicht erfolgt.

Medikamente in der Behandlung der Fatigue bei Post-Polio-Syndrom

Insgesamt existieren wenige handfeste Daten zur Behandlung der Fatigue als Folge eines Post-Polio-Syndroms. In der Annahme, dass die Verminderung der Kraft und damit eventuell auch das Auftreten der Fatigue beim Postpolio-Syndrom auf einer Störung des Übergangs vom Nerv zum Muskel im Bereich der motorischen Endplatte beruht, untersuchten Horemanns und Mitarbeiter aus Amsterdam im Jahre 2003 den Effekt von Pyridostigmin. Die Substanz bewirkt, dass die am neuromuskulären Übergang wirksame Überträgersubstanz Acetylcholin dort langsamer abgebaut wird und dadurch länger aktiv bleiben kann. In Hinsicht auf die Fatigue ergaben sich aber keine Effekte, in Bezug auf die körperliche Leistungsfähigkeit zeigten sich nur geringe Effekte, die für das Alltagsbewältigung keine Relevanz hatten. Andere Untersucher fanden in offenen Studien, deren Aussagekraft damit aber als sehr begrenzt anzusehen ist, einen positiven Effekt. Im Einzelfall kann der Einsatz von Pyridostigmin erwogen werden.

Amantadin und hochdosiertes Prednison hatten in Untersuchungen bezüglich der Fatigue keinen signifikanten Effekt gezeigt. Ihr Einsatz ist derzeit nicht sinnvoll. Bromocriptin ist in einer kleinen Pilotstudie mit nur 5 Patienten untersucht worden. Die Studie entspricht nicht heutigen Standards, eine belastbare Aussage ist daraus nicht abzuleiten.

On und Mitarbeiter untersuchten im Jahre 2005 auch den Einfluss von Lamotrigen auf die Symptome und Lebensqualität bei PPS-Patienten. Sie fanden keinen Hinweis auf einen Effekt, auch nicht hinsichtlich der Fatigue. Nerven-Wachstumsfaktoren hatten ebenfalls keine relevanten Effekte gezeigt. Anabole Steroide, die auch zum Doping im Sport eingesetzt werden, sind derzeit ebenso nicht als effektiv anzusehen.

Modafinil (Vigil®) ist eine Substanz, die bei der Narkolepsie, einer Erkrankung, die mit Schlafattacken einhergeht, eingesetzt wird. Sie konnte bei verschiedenen Erkrankungen eine Besserung der damit jeweils einhergehenden Fatigue erreichen. Eine im Jahre 2005 veröffentlichte kanadische Studie von Chan und Mitarbeitern bei Patienten mit Postpolio-Syndrom konnte jedoch keinen Effekt zeigen.

L-Carnitin konnte zwar in Studien keine wesentlichen Effekte zeigen, Patienten berichten jedoch immer wieder über eine Verbesserung der Müdigkeit und Schwäche sowie eine Zunahme der Belastbarkeit, so dass ein Behandlungsversuch gerechtfertigt ist, wenn nicht Kontraindikationen für das als Nahrungsergänzung eingestufte Präparat bestehen.

Eine Reihe von Medikamenten kann die Symptomatik einer Fatigue sogar verschlechtern. Es wird empfohlen, wenn möglich, auf diese speziellen Medikamente zu verzichten. Hierzu gehören zum Beispiel die sogenannten Beta-Blocker oder Benzodiazepine. Sollten diese Medikamente eingenommen werden, sollte das weitere Vorgehen unbedingt mit dem behandelnden Arzt abgesprochen werden, keinesfalls sollten die Medikamente ohne ärztliche Rücksprache abgesetzt werden, da dies im Einzelfall zu schwerwiegenden Gesundheitsstörungen, beispielsweise lebensbedrohenden Bluthochdruckkrisen führen kann. Auch wird nicht immer auf andere Medikamente ausgewichen werden können.

Therapie der Fatigue – nicht-medikamentöse Behandlung

Auch zur nichtmedikamentösen Behandlung der Fatigue als Folge eines Post-Polio-Syndroms existieren wenige handfeste Daten. Berlly und Mitarbeiter führten ihre Erfahrung aus, dass die Fatigue im Rahmen eines Post-Polio-Syndroms auf verschiedenen Ebenen behandelt werden kann. Hierzu gehören Informationen über das Syndrom, eventuell Behandlung einer zusätzlich vorliegenden Depression, Erlernen eines ökonomischeren Umgangs mit der eigenen Kraft, Anerkennen der zur Verfügung stehenden Ressourcen, Erleichterung der Arbeit, ausreichende Pausen. Stretchen und Entspannungsübungen werden ebenfalls empfohlen. Peach und Olejnik stellten in einer Arbeit aus dem Jahre 1991 fest, dass Patienten, die den Empfehlungen im Umgang mit der Erkrankung gefolgt waren, eine Besserung der PPS-Symptome und Verbesserung der Kraft erreichten, während bei den Patienten, die die Empfehlungen nur teilweise übernahmen, keine Veränderungen oder sogar eine Verschlechterung aufwiesen.

Die heute gültigen Empfehlungen umfassen in der Regel:

  • Veränderungen des Lebensstils,
  • Erkennen und Akzeptieren der eigenen Ressourcen,
  • ausreichende Pausen über den Tag.
  • Vermeidung von Überbelastungen,
  • ggfs. Nutzung von Hilfsmittel, z. B. Orthesen, um Energie zu sparen

Im sozialmedizinischen Bereich kann dies unter Umständen heißen, den Arbeitsplatz zu wechseln oder nur in Teilzeit zu arbeiten. Um eine Überbelastung zu vermeiden sollten körperliche Aktivitäten auf ein sinnvolles Maß reduziert werden.

Behandlung der Fatigue in der Rehabilitation

Wie gehen wir in der Rehabilitation bei Patienten mit Post-Polio-Syndrom mit Fatigue vor? Im Vordergrund steht hier das Erlernen des ökonomischeren Umgangs mit den Ressourcen von Kraft und Ausdauer. Hierzu gehören auch Informationen über das Syndrom und die Ursachen. Ebenfalls gehört das Erkennen der Grenzen einer zuträglichen körperlichen Belastung in der Zusammenarbeit mit dem Physiotherapeuten dazu. Studien zum dosierten Training von Patienten nach Poliomyelitis zeigten eine Verbesserung von Kraft und Ausdauer (Agre et al., 1997, Feldman et al., 1987), ebenso wurden Verbesserungen der Herz-Kreislauf-Funktionen beschrieben. Nach unserer Erfahrung stellen diese Effekte des dosierten Trainings auch eine Grundlage zur Verbesserung der Fatigue dar. Durch psychologische Gespräche können die Abläufe herausgearbeitet werden, die im Alltag zu einer Überbelastung führen – und wie ihnen begegnet werden kann. Auch der Austausch mit anderen Betroffenen stellt eine Möglichkeit dar, die Problematik besser zu verstehen.

Zusammenfassung

Jahrzehnte nach einer akuten Poliomyelitis können als sogenanntes Post-Polio-Syndrom neue Symptome wie zunehmende Muskelschwächen, Schmerzen oder eine sogenannte Fatigue auftreten. Meist wird die Fatigue als eine besonders quälende bleierne Form der Müdigkeit und Verminderung des Leistungsvermögens beschrieben, bei der auch Erholungsphasen oft zu keiner ausreichenden Verbesserung führen. Die Fatigue kann alle Aktivitäten des normalen Alltags belasten und sich daher negativ auf das gesamte Leben auswirken.

Die Fatigue selbst ist ein unspezifisches Symptom, welche viele verschiedene Ursachen haben kann, von ungesundem Lebensstil bis hin zu medizinischen Ursachen wie Infektionen, Anämie, hormonelle Störungen oder Depressionen. Als mögliche Ursachen der Fatigue bei PPS-Patienten werden unter anderem die zunehmende muskuläre Erschöpfbarkeit, aber auch eine mögliche Schädigung von Hirnstamm-Strukturen während der akuten Poliomyelitis, chronischer Schmerz, Störungen der Atmung, Schlafstörungen oder spezielle Verhaltensmuster im Alltag diskutiert.

Insgesamt existieren wenige handfeste Daten zur Behandlung der Fatigue als Folge eines Post-Polio-Syndroms. Medikamente die die Fatigue durchgreifend bessern können, sind nicht bekannt. Patienten berichten jedoch immer wieder über eine Verbesserung der Müdigkeit und Schwäche sowie eine Zunahme der Belastbarkeit durch L-Carnitin, auch wenn ein signifikanter Effekt in Studien nicht nachgewiesen werden konnte. Andererseits sollten Medikamente vermieden werden, die das Auftreten einer Fatigue begünstigen können.

Grundsätze zur nichtmedikamentösen Behandlung der Fatigue umfassen Informationen über das Post-Polio-Syndroms, Erkennen und Akzeptieren der zur Verfügung stehenden Ressourcen, Erlernen eines ökonomischeren Umgangs mit der eigenen Kraft, Einhalten von Pausen, Vermeidung von Überbelastungen, ggfs. auch die Nutzung von Hilfsmittel. In der Rehabilitation stehen bei Patienten mit Post-Polio-Syndrom mit Fatigue die Vermittlung dieser Grundsätze in Information und Physiotherapie wie auch Psychologie sowie ein angepasstes Training im Vordergrund.

Verfasser: Dr. med. Carsten Schröter

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