Muskeldystrophie vom Typ Becker-Kiener

Die Dystrophinopathien sind Muskeldystrophien, die durch eine Mutation des Gens, welches Dystrophin kodiert, bedingt sind. Die häufigste Form der Muskeldystrophien ist der Typ Duchenne. Mit einer Häufigkeit von etwa einem von 3.500 Knaben in Deutschland dennoch eine seltene Erkrankung. Die Muskeldystrophie vom Typ Becker-Kiener ist noch seltener. Das Protein Dystrophin ist wichtig für die Stabilität der Membran der Muskelfasern. Bei der Muskeldystrophie vom Typ Duchenne besteht ein hochgradiger bis vollständiger Mangel an funktionsfähigem Dystrophin. Bei der Muskeldystrophie vom Typ Becker ist der Mangel weniger ausgeprägt, entsprechend ist der Verlauf der Erkrankung auch wesentlich günstiger.

Historie

Der Französische Neurologe Guillaume Benjamin Amand Duchenne de Boulogne (1806 -1875) beschrieb die "Paralysie Musculaire Pseudo-hypertrophique" im Jahre 1868. Der deutsche Neurologe und Humangenetiker Peter Emil Becker (1908 - 2000) beschrieb gemeinsam mit Franz Kiener, einem deutschen Psychologen, im Jahre 1955 eine Muskeldystrophie, die ebenfalls wie die Muskeldystrophie vom Typ Duchenne X-chromosomal rezessiv vererbt wird, aber einen wesentlich günstigeren Verlauf zeigt. Die Muskeldystrophie vom Typ Duchenne ist die am besten erforschte Muskeldystrophie. Ende der 80er Jahre wurde das Gen entschlüsselt, wenig später auch das Genprodukt, das Dystrophin. Das Dystrophin-Gen ist das größte Gen des Menschen. Das gewachsene Verständnis für die molekulargenetischen Abläufe und die Fortschritte bei Therapieverfahren lassen die Erwartung zu, eines Tages eine Gentherapie der Dystrophinopathien durchführen zu können.

Wie bei allen Erkrankungen steht auch bei der Muskeldystrophie die Diagnose vor der Therapie. Bei der Anamnese (Befragung des Patienten zur Vorgeschichte) interessieren besonders der Beginn der Funktionsstörungen, der Verlauf und das Auftreten ähnlicher Störungen bei anderen Familienmitgliedern. Bei der körperlichen Untersuchung schauen wir nach allgemeinen Auffälligkeiten, wie Gelenkveränderungen, Organvergrößerungen oder Lungenfunktion. Bei der speziellen neurologischen Untersuchung überprüfen wir die Funktion der Nerven und Muskeln und deren Steuerung. Bei Lähmungen ermitteln wir Schwerpunkt, Ausmaß und Art der muskulären Schwächen genauer. Allein durch diese ersten Maßnahmen ist oft schon eine Zuordnung der Muskelerkrankung möglich.

Neurophysiologische Untersuchung

Zur genaueren Differenzierung ist eine neurophysiologische Untersuchung notwendig: Durch die Elektroneurographie (NLG) ermitteln wir die Nervenleitgeschwindigkeit und die Funktionstüchtigkeit der Nervenfasern. Dabei werden Nerven elektrisch gereizt. Durch die Elektromyographie (EMG) werden Muskelströme gemessen. Dabei ermitteln wir, ob die zuführenden und den Muskel aktivierenden Nerven intakt oder ob die Muskeln selbst erkrankt sind. In der Regel lässt sich schon durch diese Untersuchungen klären, ob eine Erkrankung der Nerven oder des Muskels vorliegt und die Diagnose einengen.

Laboruntersuchungen

Diese geben ebenfalls wichtige Hinweise: Die "CK" (=Creatin-Kinase), ein Muskelenzym findet sich bei einer Muskelkrankheit oft in erhöhtem Ausmaß im Blut. Andere Enzyme und Stoffwechselprodukte der Muskeln (z.B. Aldolase, Pyruvat, Ammoniak, Laktat), bestimmte Antikörper (Eiweiße der Körperabwehr) sowie Untersuchungen der Routine- und anderer Laborparameter in Blut und Urin ergänzen je nach Fragestellung das Spektrum.

Bildgebende Diagnostik

Besonders das MRT (Magnetresonanz- oder Kernspin-Tomographie) und Ultraschall können sinnvoll sein. Damit beurteilen wir ohne nennenswerte Belastung des Patienten die Strukturen der Muskeln und deren Veränderungen. Bei beiden Untersuchungen werden Muskeln oder andere Teile des Körpers in Schichten dargestellt. Leider haben diese Untersuchungen für die meisten Muskelkrankheiten wenig Aussagekraft.

Weitere Untersuchungen

Die Muskelbiospie erlaubt die Untersuchung des Muskels unter dem Licht- und dem Elektronenmikroskop. Das Dystrophin kann an den Membranen der Muskelfasern direkt angefärbt werden. Stellt sich eine isolierte Störung des Dystrophingehaltes dar, weist dies auf eine Dystrophinopathie, z. B. eine Muskeldystrophie vom Typ Becker-Kiener hin. Ein hochgradiger Mangel bzw. Verlust weist auf die Muskeldystrophie vom Typ Duchenne hin. Damit können die Stoffwechselvorgänge im Muskel genau untersucht werden (Biochemie). Andere Untersuchungen dienen dem Nachweis von einer Beteiligung anderer Organsysteme wie die Untersuchung der Herzströme (EKG), Ultraschall von Herz und Bauchorganen.

Molekulargenetische Diagnostik

Ihr kommt zunehmende Bedeutung bei. Hier führen wir eine Untersuchung von Teilen der Chromosomen, des Erbguts, durch. Mittels des direkten genetischen Nachweises der veränderten Chromosomenabschnitte (Gene) können wir die Erkrankung und deren Ursache genau ermitteln. Die Zahl der verschiedenen Muskelkrankheiten ist sehr hoch, die molekulardiagnostische Untersuchung dagegen sehr aufwendig. Deshalb muss vor der molekulargenetischen Untersuchung die Diagnose schon möglichst klar eingegrenzt sein. Tritt eine Muskeldystrophie beim Jugendlichen oder Erwachsenen auf, ist häufig die weiterführende Diagnostik einschließlich Biopsie notwendig, da die Symptomatik nicht ausreichend spezifisch ist.

Das Dystrophin-Gen befindet sich auf dem X-Chromosom. Die Frau hat zwei X-Chromosomen, der Mann ein X- und ein Y-Chromosom. Beim X-chromosomal rezessiven Vererbungsmodus ist die Frau Überträgerin des Merkmals, wenn es sich nicht um eine Spontanmutation handelt. Die Überträgerin wird auch Konduktorin genannt. Sie selbst ist in der Regel gesund, sie hat ein weiteres X-Chromosom, auf dem ein "gesundes" Gen sitzt, welches sich durchsetzt und das Auftreten der Erkrankung verhindert. In der Zelle der Frau ist eines der X-Chromsomen inaktiv. Dabei ist es in einer Zelle dem Zufall überlassen, ob das eine oder das andere X-Chromsom aktiv ist. Ist zufällig ganz vorwiegend das gesunde X-Chromosom inaktiv, so kann die Frau auch Krankheitszeichen aufweisen. Auf jeden Fall sollte auch bei scheinbar nicht betroffenen Gen-Trägerinnen das Herz echokardiographisch untersucht werden, um eine umschriebene Funktionsstörung frühzeitig erkennen und behandeln zu können. Im Schema sind in den oberen Kästchen das X- und das Y-Chromosom des Vaters, in den linken Kästchen die X-Chromosomen der Mutter angegeben. Die markierten Felder sollen angeben, dass hier ein X-Chromosom die Information für das Auftreten der Erkrankung beinhaltet. Nur der Junge (XY) im grau hinterlegten Feld wird wahrscheinlich erkranken.

Risiko zu erkranken: für Jungen 50%, für Mädchen 0% (s. aber weitere Ausführungen), Risiko eine Konduktorin zu sein 50%. Früher dachte man, dass eine Konduktorin einer Muskeldystrophie vom Typ Becker-Kiener nicht relevant erkranken und allenfalls erhöhte CK-Werte aufweisen könne. Heute weiß man, dass auch bei einem Teil der Frauen meist milde Muskelschwächen oder eine Herzmuskelschwäche auftreten können.

Die Muskeldystrophie vom Typ Becker-Kiener zeigt einen sehr unterschiedlichen Beginn und Verlauf. Schwächen können im Kindes-, Jugend- und Erwachsenenalter beginnen. Die langsam fortschreitenden Schwächen betreffen vorwiegend die rumpfnahen Anteile von Armen und Beinen, insbesondere von den unteren Extremitäten. Schwierigkeiten beim Rennen und beim Treppensteigen sind oft die ersten Symptome. Häufig ist auch die motorische Entwicklung verzögert. Die Gehfähigkeit kann im späten Jungendalter aufgehoben oder auch bis ins hohe Seniorenalter erhalten bleiben. Kontrakturen der Sprunggelenke kommen vor. Auch eine Beeinträchtigung der Herzfunktion kann unabhängig von muskulären Schwächen oder vor ihnen auftreten. Aus diesem Grunde sind regelmäßige Herzuntersuchungen notwendig. Erste Hinweise können das Elektrokardiogramm (EKG, Herzströme), Langzeit-EKG oder das Echokardiogramm (UKG, Ultraschalluntersuchung des Herzens) geben. Bei Einleitung eines Trainingsprogramms muss auch die Belastbarkeit der Herzfunktion beachtet werden. Die Diagnose der Herzbeteiligung ist wichtig, da eine medikamentöse Behandlung möglich und wichtig ist.

Die Symptomatik der Muskeldystrophie vom Typ Becker-Kiener ist in Ausprägung und Verlauf sehr unterschiedlich. Die Schwächen der Muskulatur können sehr schwer sein und zur Rollstuhlabhängigkeit führen oder auch nur geringe Beeinträchtigung mit sich bringen. Ziele der Therapie und der Rehabilitation bei Patienten mit neuromuskulären Erkrankungen sind die Verbesserung und das Erhalten der Selbständigkeit in der Beweglichkeit und Selbstversorgung sowie der Teilhabe am sozialen Leben. Die Behandlung ist am effektivsten bei einem interdisziplinär arbeitenden und versierten Team aus Ärzten, Pflege, Krankengymnasten, Ergotherapeuten, Logopäden, Psychologen und Sozialarbeitern.

Kreatin

Kreatin wird schon lange eingesetzt als Nahrungsergänzung von Sportlern, um damit die maximale Leistungsfähigkeit des Muskels zu verlängern und die Erholungszeit nach Anstrengung zu verkürzen. Das Präparat konnte auch bei neuromuskulären Erkrankungen unterstützende Effekte zeigen. In Anbetracht des günstigen Nebenwirkungsprofils kann Kreatin zusätzlich zu der übrigen Therapie eingesetzt werden. Blähungen und Gewichtszunahme wurden beobachtet. In höheren als den für das jeweilige Alter und Körpergewicht empfohlenen Dosen kann es zu Auskristallisierung in der Blutbahn und dadurch zu Nierenschäden kommen.

Die molekulare Basis

Das Verständnis für die molekulare Basis vieler neuromuskulärer Erkrankungen hat die diagnostische Genauigkeit erhöht und die Basis für gezielte therapeutische Maßnahmen sein. Es gibt vielversprechende Ansätze, das Erbgut, die DNA (Desoxyribonukleinsäure), zu "reparieren", beispielsweise ein fehlendes Gen einzufügen, oder das Ablesen gestörter Chromsomenregionen zu beeinflussen. Wahrscheinlich lässt sich damit eines Tages das Fortschreiten einer Muskelkrankheit aufheben oder sogar eine Erkrankung heilen. Zum heutigen Zeitpunkt ist aber noch keine dieser Therapien außerhalb von Studien einsetzbar. Auch die Stammzelltherapie, die Hoffnung auf neue Behandlungsoptionen macht, kann den Verlauf neuromuskulärer Erkrankungen noch nicht beeinflussen.

Physiotherapie

Die Schwäche der Muskulatur ist ein wesentliches Problem bei der Muskeldystrophie vom Typ Becker-Kiener. Es gibt eine Reihe von Studien, die die Effekte von Übung und Training auf die Muskelstärke bei Patienten mit neuromuskulären Erkrankungen untersucht haben. Bei langsam fortschreitenden neuromuskulären Erkrankungen brachte ein 12-wöchiges Training mit moderatem Widerstand eine Zunahme der Kraft um 4 bis 20 % ohne negative Effekte. In der gleichen Patientengruppe hatte ein Training mit kräftigem Widerstand über 12 Wochen keine zusätzlichen Nutzen, aber Hinweise auf eine Schwäche durch Überbelastung bei einigen Patienten. Es gibt Hinweise, dass die Therapieverfahren für die verschiedenen neuromuskulären Erkrankungen unterschiedlich effektiv sind, hier müssen aber weitere Untersuchungen abgewartet werden, bis gesicherte Daten vorliegen. Training sollte vorwiegend mit dem Ziel der Funktionsbesserung, nicht mit dem Ziel der Kräftigung erfolgen. Dabei halten wir Patienten mit neuromuskulären Erkrankungen an, nicht bis zur Erschöpfung zu trainieren. Sie sollten über die Warnzeichen einer Überbelastung informiert werden. Hierzu gehören ein Schwächegefühl innerhalb von 30 Minuten nach der Übung oder Muskelschmerzen 24 bis 48 Stunden nach dem Training. Andere Warnsignale beinhalten ausgeprägte Muskelkrämpfe, Schweregefühl von Armen und Beinen und anhaltende Kurzatmigkeit. Dennoch ist durch Training mit leichter bis mäßiger aerober Belastung wie Gehen, Schwimmen und Fahren auf dem Ergometer eine Verbesserung der muskulären Ausdauer und der Leistungsfähigkeit des Herz-Kreislauf-Systems und damit eine Minderung der Schwäche bei vielen neuromuskulären Erkrankungen zu erreichen. Schwäche bei neuromuskulären Erkrankungen hat viele Ursachen. Sie kann bedingt sein durch die gestörte muskuläre Aktivität, generalisiert verminderte Belastbarkeit sowie reduzierte Leistungsfähigkeit der Herz- und Lungenfunktion bedingt durch die Immobilität oder eine Erkrankung auch des Herzmuskels und der Atemmuskulatur. Das Training erreicht nicht nur eine Besserung der körperlichen Leistungsfähigkeit, sondern trägt auch bei, das ideale Körpergewicht zu halten, Schmerzen durch Fehlbelastungen zu mindern und depressive Verstimmungen zu bessern. Kontrakturen kommen bei der Muskeldystrophie vom Typ Becker-Kiener insbesondere im Sprunggelenk vor. Deshalb muss regelmäßig untersucht werden. Vorsichtiges Dehnen der betroffenen oder gefährdeten Gelenke reduziert das Risiko des Auftretens von Kontrakturen und verlangsamt das Fortschreiten. Zudem können je nach Einzelfall Orthesen, also Apparate zur Stabilisierung und Funktionsverbesserung, sinnvoll sein. Auch die Lungenfunktion sollte regelmäßig untersucht werden. Im Rahmen der Physiotherapie sollte bei Auftreten von Störungen auch eine Atemgymnastik durchgeführt werden.

Hilfsmittel

Eine Reihe von Hilfsmitteln erleichtern oder ermöglichen die Bewältigung der Beeinträchtigungen durch die Krankheit:

• Duschstuhl
• Badewannen-Lifter
• Toilettensitzerhöhungen
• Rollstuhl
• Rampen für den Rollstuhl
• Krankenbett
• Kleine Hilfen wie Greifzangen

Das Ausprobieren und die Versorgung mit Hilfsmitteln sind eine Domäne der Ergotherapie.

Sozialmedizinische Aspekte

Hierbei kommen verschiedene Aspekte zur Sprache. Gilt es zum Beispiel den Arbeitsplatz zu retten, bringen das Beantragen einer der Behinderung angepassten Arbeitsplatzeinrichtung wie auch die Vereinbarung zusätzlicher Pausen wichtige Unterstützung. Die Sozialarbeiter beraten und unterstützen bei diesen Problemen. Sie wissen, welche Kostenträger hierfür anzufragen sind. Auch die Beratung über die (Teil-)Berentung gibt wichtige Hilfestellungen. Bei schwerer betroffenen Personen müssen die Leistungen nach dem Pflegegesetz oder dem Schwerbehindertengesetz bekannt sein. Auch hier muss man wissen, an wen man sich als Betroffener wenden muss.

Selbsthilfegruppen

Wichtig ist auch der Kontakt zu Selbsthilfegruppen. Sie geben wichtige Hilfestellungen (z.B. Umgang mit Kostenträger für Hilfsmittel, Therapien etc.). Die Teilnahme ist den Patienten sehr zu empfehlen. In Deutschland ist die Deutsche Gesellschaft für Muskelkranke [verlinkt auf www.dgm.org] für Patienten mit neuromuskulären Erkrankungen sehr aktiv.

Stationäre Behandlungsmaßnahmen (Rehabilitation)

Ausführliche Informationen zur Rehabilitation finden Sie im Bereich Übersicht zu Neuromuskuläre Erkrankungen

Neuromuskuläre Erkrankungen sind selten. Deshalb ist es wichtig ist, dass die Behandlung in einer Rehabilitationsklinik stattfindet, die in der Behandlung neuromuskulärer Krankheitsbilder versiert ist. Es ist erforderlich, dass die Therapeuten regelmäßig Patienten mit neuromuskulären Erkrankungen behandeln. Intensität und Art der Behandlung unterscheiden sich deutlich von der Behandlung anderer neurologischer Erkrankungen. In der Klinik Hoher Meißner werden pro Jahr über 1200 Patienten mit neuromuskulären Erkrankungen behandelt. Durch die hohe Patientenzahl besteht im ärztlichen, therapeutischen und pflegerischen Bereich Routine im Umgang mit den Erkrankungen und deren Therapie. Somit haben die Patienten auch in jedem Bereich einen erfahrenen Ansprechpartner. Bei Aufnahme wird überprüft, ob die bisher gestellte Diagnose plausibel oder weitergehende Diagnostik notwendig ist. In der Regel liegt eine umfassende Diagnostik bereits vor, Doppeluntersuchungen erfolgen nicht. Ist im Rahmen der neuromuskulären Erkrankungen eine Mitbeteiligung von Herz- oder Lungenfunktion zu erwarten, entsprechende Diagnostik nicht erfolgt, wird diese in unserer Klinik ergänzt, da dies Bedeutung für die Belastbarkeit in der Rehabilitation bzw. im Berufsleben haben kann.

Das Behandlungsprogramm

Das Behandlungsprogramm für Patienten mit neuromuskulären Erkrankungen wird in unserer Klinik nach der Aufnahmeuntersuchung individuell zusammengestellt. Es umfasst je nach vorliegender Symptomatik

• Krankengymnastik in Einzeltherapie
• Logopädie in Einzeltherapie bei Schluck- oder Sprechstörungen oder ausgeprägterer Schwäche der Gesichtsmuskulatur
• Ergotherapie in Einzeltherapie
• Ergänzend Krankengymnastik (und Wassergymnastik), Ergotherapie und Logopädie in Gruppentherapien, zum Teil speziell eingerichtet für Patienten mit neuromuskulären Erkrankungen
• Physikalische Therapie zur Schmerzlinderung (Infrarot-Kabine, Massagen, Elektrotherapie, Balneotherapie)
• Bei Bedarf psychologische Einzelgespräche zur Krankheitsverarbeitung
• Sozialmedizinische Beratung
• Psychologisch geleiteter Gesprächskreis speziell für Patienten mit neuromuskulären Erkrankungen
• Vierzehntägig ärztliche Vorträge über neuromuskuläre Erkrankungen

Dokumentation

Das Behandlungsergebnis wird durch die ärztliche Aufnahme- und Entlassungsuntersuchung dokumentiert. Wichtige Basis zur Beurteilung sind auch die standardisierten physiotherapeutischen und ergotherapeutischen Untersuchungen bei Aufnahme und Entlassung, die die funktionelle Leistungsfähigkeit auf speziellen Evaluationsbögen erfassen.

Psychologische Betreuung

Neben der natürlich im Mittelpunkt stehenden körperbezogenen Behandlungen hat sich immer deutlicher gezeigt, dass die psychologische Betreuung der Patienten ebenfalls häufig eine herausragende Rolle spielt. Die Rehabilitanden erhalten bei Bedarf psychologische Einzelgespräche und werden in der Regel in die psychologisch geleitete Gesprächsgruppe für Patienten mit neuromuskulären Erkrankungen integriert.

Seminare

Alle vierzehn Tage finden auch durch den Chefarzt Seminare mit informativem Charakter für diese Erkrankungen statt. Zentrale Inhalte sind dabei die Übersicht der Begrifflichkeiten, Therapie und Genetik. Auch über Aspekte, wie Ernährung, Sport oder auch Führen eines KFZ mit einer neuromuskulären Erkrankung wird in diesem Rahmen berichtet.

Selbsthilfegesellschaften

Wichtige Arbeit leisten gerade bei chronisch progredienten Erkrankungen Selbsthilfegesellschaften. Während der Rehabilitation werden die Patienten auch darüber informiert. Generell wird ein enger Kontakt zu den Selbsthilfegesellschaften gepflegt. Für Patienten mit neuromuskulären Erkrankungen ist die Deutsche Gesellschaft für Muskelkranke in Freiburg aktiv

Die Erfahrungen der Neurologischen Abteilung der Klinik Hoher Meißner wurden in der Zeitschrift Neurologie & Rehabilitation in einer Ausgabe mit dem Schwerpunkt-Thema „Rehabilitation bei neuromuskulären Erkrankungen“ (Ausgabe 1/2012) zusammengefasst. Sie können hier als PDF folgende Beiträge herunterladen.

Die in der internationalen wissenschaftlichen Literatur wiedergegebenen Untersuchungen weisen auf die Effektivität rehabilitativer Behandlungen bei Patienten mit neuromuskulären Erkrankungen hin. Die Evaluierung der Patienten-Behandlungen in unserer Klinik bestätigen diese Ergebnisse.