Physikalische und Trainingstherapie bei Schmerzpatienten

Einleitung

Nach vorsichtigen Schätzungen leiden zwischen 5 und 8 Millionen der Deutschen an chronischen Schmerzen. 2 von 5 Deutschen haben mehrmals pro Jahr Schmerzen davon:

• 30 % austherapierte Rückenschmerzpatienten
• ca. 20 % pcP-Patienten
• ca. 20 % mit neurologischem Leiden
• ca. 10 % sind terminale oder stabile Krebspatienten
• ca. 10 % Unfallfolgen
• ca. 10 % Schmerzbilder visceraler Genese

Geschlechtsverhältnis:

Ca. 62 % weibliche und 38 % männliche Patienten. Die physikalische Therapie und die Trainingstherapie sind gleichberechtigte Therapieformen im Rahmen einer sinnvollen Ganzheitsschmerzbehandlung, die durch andere Therapieverfahren nicht ersetzbar sind.

Die physikalische Therapie dient:

• zur raschen Mobilisierung und Rekonditionierung nach Krankheit und Operation
• als spezifisches Funktionstraining der Grundfunktionen, wie Wärmehaushalt, Kreislauf, Atmung, Bewegungssystem bei kranken Patienten
• als Basistherapie bei Überforderung, gestörter Anpassung an die Umweltbedingungen oder anderen rehabilitativen Defiziten

Physiotherapeutische Verfahren spielen, neben medikamentösen und psychologischen Therapien, eine zentrale Rolle in der Schmerztherapie. Die Auswahl geeigneter Behandlungsverfahren ist nicht leicht, da eine Vielzahl von Methoden zur Verfügung stehen und die Wirksamkeit mancher Therapien nicht durch prospektive Studien belegt ist. Bei der Behandlung des Schmerzgeschehens ist zu beachten, dass es durch die somatische, psychische, aber auch soziale Faktoren bestimmt wird. Nachfolgend soll weniger auf die Technik der einzelnen Methoden eingegangen werden, als ein Überblick über die möglichen Physiotherapieverfahren mit ihren Therapieprinzipien vermittelt werden. Bereits im frühen Schmerzstadium muss das Ziel des Behandlerteams darauf gerichtet sein, einer Schmerzchronifizierung entgegen zu wirken. Zur Definition eines chronischen Schmerzes reicht es nicht aus, allein die zeitliche Dimension, nämlich mehr als 3 Monate anhaltende Schmerzsymptomatik, zu berücksichtigen sowie die geforderte, mehr als 4-wöchige Arbeitsunfähigkeit und akute Schmerzepisoden, mindestens zwei mal im Jahr. Die Chronifizierung ist gekennzeichnet durch zunehmende Schmerzausdehnung auf andere Lokalisationen, bis hin zum generalisierten Schmerzsyndrom, Umfang der Medikation und die Häufigkeit von Arzt- und Krankenhauskontakten. Der Einsatz passiver Behandlungsmethoden darf sich nur auf die Anfangszeit erstrecken, da alleiniger Einsatz von Passivtherapie Schmerzchronifizierung begünstigt.

Methoden der physikalischen Therapie

Die Massage

Massage zielt auf Muskeln, Sehnen und Bänder sowie auf das weiche Bindegewebe. Die Gelenke werden dabei kaum bewegt. Man kennt die klassische Massage sowie Reflexzonen- und Bindegewebsmassage.

Klassische Massage:

Bei der klassischen Massage werden verschiedene Techniken angewandt, z. B. Streichungen und Reibungen, Knetungen und Walkungen, Querfriktionen, Klopf- und Klatschmassagen sowie Schüttellungen und Vibrationen.

Die Unterwassermassage:

Stützt sich auf die Kombination von Wärme, Wasserauftrieb und Massage durch Druckstrahl. Bei der Reflexzonen- und Bindegewebsmassage soll über viscero-cutane Reflexe von der Peripherie aus Einfluss auf innere Organe genommen werden. Reflexzonen als Ziel der Massage sind, neben bestimmten, den Organen zugeordneten Dermatomen (Head’sche Zonen), auch die Muskulatur, das Bindegewebe (Bindegewebsmassage) und das Periost (Periostmassage) in diesen Segmenten. Die Wirksamkeit von Massagen ist durch klinische Studien nur unzureichend untersucht. Nicht wegzudiskutieren ist der meist wohltuende und schmerzlindernde muskelentspannende Effekt. Massagen haben einen berechtigten Stellenwert bei der Vorbereitung des Schmerzpatienten auf aktivierende Maßnahmen. Langzeiteffekte sind nach Massagen gering. Ein weiterer Nachteil besteht darin, dass Massagen immer durch einen Therapeuten durchgeführt werden müssen.

Wärme- und Kältetherapie

Wärme- und Kältetherapie spielen in der Schmerztherapie eine bedeutende Rolle. Kryotherapie ist die therapeutische Nutzung der lokalen Kälteapplikation mittels Eis, Kaltluft und Wasser, mit dem Ziel des Wärmeentzugs. Empfohlene Dauer der Kältebehandlung zwischen 10 und 20 Minuten.

Kryotherapie

• Eisbehandlung
• Kaltmoor
• Kaltluft
• Kältekammer

Kältetherapie niemals bei sensiblen Defiziten, arteriellen Durchblutungsstörungen. Bei Kurzzeitanwendungen bis zu 3 Minuten kommt es nur zur Absenkung der Hauttemperatur. Bei Langzeitanwendungen – länger als 5 Minuten – wird auch eine Temperaturerniedrigung in der Tiefe erreicht.

Wärmetherapie:

Die direkten Wärmewirkungen sind stärker und sicherer zu erzielen, als die über Reflexe vermittelten. Es sind deshalb möglichst lokale Wärmeanwendungen bei Indikationen im schmerzhaften Gewebe anzustreben.

• Hydrotherapie
• Infrarottherapie
• Sauna
• Packungen (Fango, Moor, Paraffin)
• Heiße Rolle

Warme Moor- oder Schlammpackungen, z. B. Fango, haben geringe Wärmeleitfähigkeit und ermöglichen so eine langanhaltende Überwärmung der Haut. Wärmebehandlungen werden häufig zur Einleitung einer Massage oder vor Krankengymnastik angesetzt.

Elektrotherapie

Die Hauptwirkungen einiger elektrotherapeutischer Verfahren beruht auf der Erzeugung von Wärme in tieferen Gewebsschichten. Das gilt besonders für hochfrequente Wechselströme wie Kurzwelle, Ultrahochfrequenz und Mikrowellentherapie. Die Ultraschalltherapie beruht auf thermischen und mechanischen Effekten. Im Gegensatz zu anderen Wärmetherapieverfahren bewirkt die Ultraschallbehandlung eine Tiefenerwärmung und dadurch z.B. beim Kniegelenk zu einer Abnahme der Gelenksteifigkeit und gesteigerten Dehnbarkeit von Gelenkkapsel, Sehnen oder auch Narben. Ultraschall fördert auch den Abbau eines unfallbedingten Exodates und wirkt schmerzlindernd. Gleichstromtherapie (Galvanisation) wirkt durchblutungsfördernd und analgetisch. Die Iontophorese stellt eine Sonderform der Gleichstrombehandlung dar, wobei mit Hilfe des galvanischen Stromes Medikamente durch die intakte Haut in den Körper gelangen.Die Eindringtiefe des eingebrachten Medikamentes beträgt nur wenige Millimeter und wird von dort mit dem Blut oder Lymphstrom in die Umgebung abtransportiert bzw. diffundiert in tiefere Gewebsschichten. Zur Behandlung eignen sich deshalb relativ oberflächliche Krankheitsherde, z.B. Sehnenansätze beim Tennisellenbogen, Schultererkrankung oder Kniegelenkserkrankungen. Die niederfrequenten Ströme zwischen 100 und 150 Hertz wirken schmerzstillend über den sogenannten Verdeckungseffekt. Durch die Reizung schnell leitender sensorischer Nervenfasern werden die sensorischen Hinterhornzellen auf Rückenmarksebene blockiert, so dass später eintreffende Schmerzimpulse über langsam leitende Schmerzfasern nicht über aufsteigende Schmerzbahnen weitergeleitet werden können. Auf diesem Prinzip funktionieren die Reizstromtherapie, die diadynamischen Ströme und die transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS). Die Vorteile der TENS bestehen in der Möglichkeit der selbständigen und häuslichen Behandlung und damit der dauernden Verfügbarkeit. Die Stimulation geschieht mit einem batteriebetriebenen Kleinstimulator im Taschenformat, die Domäne der TENS sind hartnäckige chronische Schmerzzustände, auch Z. n. Amputation einer Extremität, Neuralgien und chronische Erkrankungen des Bewegungsapparates. Zur Mittelfrequenztherapie gehört der Interferenzstrom, der Muskelstimulation und Schmerzstillung kombiniert. Das Interferenzstromverfahren eignet sich sehr gut zur Längsdurchströmung eines Muskels oder Querdurchströmung eines Gelenkes, auch der mittleren und kleineren Extremitätengelenke ohne größere Muskelbedeckung. Zur Hochfrequenz (Thermo)-Therapie gehört die Kurzwelle, die Mikrowelle und die Dezimeterwelle. Diese elektrotherapeutischen Verfahren wirken vor allem über die Wärmeerzeugung. Die Mirkowellentherapie erwärmt das Unterhautfettgewebe nur gering, am meisten die oberflächennahe Muskulatur und sind deshalb geeignet für oberflächlich gelegene Behandlungsgebiete. Bei der Dezimeterwellentherapie werden tieferliegende Gewebsschichten stärker erwärmt.

Krankengymnastik

Krankengymnastik hat einen festen Stellenwert in der Schmerzbehandlung. Krankengymnastisch hat in der Schmerztherapie vor allem deshalb eine zentrale Rolle, weil sie dem Patienten die Möglichkeit gibt, aktiv an der Bekämpfung seiner Schmerzen mitzuwirken. Krankengymnastik ist meistens eine causale Therapie. Sie vermag langfristig Gesundheitsstörungen zu minimieren oder über Kräftigung der Muskulatur so gut zu kompensieren, dass die Schmerzsymptomatik nachlässt. Bei chronischen Schmerzpatienten muss jede eingeleitete Krankengymnastik in selbständig durchgeführte Übungen einmünden.

Ziele der Krankengymnastik

• Vergrößerung des Bewegungsumfanges
• Kräftigung der Muskulatur
• Einüben von Bewegungsmustern
• Verbesserung der Körperwahrnehmung
• Steigerung der allgemeinen körperlichen Leistungsfähigkeit

Im Rahmen der krankengymnastischen Mobilisation werden sensible Afferenzen stimuliert und dadurch kann reflektorisch eine Schmerzlinderung erreicht werden. Krankengymnastik hat auch einen prophylaktischen Wert, z.B. zur Verhinderung erneuter Schmerzzustände oder zur Vermeidung von Kontrakturen, wenn schmerzbedingt eine Schonhaltung eingenommen wird. Der unglückselige Kreislauf von Schmerz, Schonung und dadurch vermehrtem Schmerz muss durchbrochen werden. Das ist dem Patienten manchmal schwer zu vermitteln, meint er doch, sich wegen der Schmerzen schonen zu müssen. Eine Schonung, verbunden mit geringer aktiver Bewegung führt zur Verkürzung von Muskelzügen und periartikulären Weichteilen, dadurch zu verstärkter Bewegungs-einschränkung und schließlich auch zu degen. Veränderungen am Gelenkknorpel. Diesem Kreislauf wirken passive und aktive Bewegungsübungen entgegen. Zu den passiven Bewegungsübungen gehören assistiv durchgeführte Gelenk- und Extremitätenbewegungen ohne Eigenaktivität der Patientenmuskulatur. Auch Beübung auf motorischen Bewegungsschienen ist hier einzuordnen oder auch die Stufenbettlagerung bei akuter Lumboischialgie. Sobald wie möglich sollten die passiven durch aktive Bewegungsübungen ersetzt werden. Ziel des Aktivprogrammes besteht in einer Kräftigung der Muskulatur und zusätzlich Steigerung der allgemeinen körperlichen Leistungsfähigkeit. Zur Krankengymnastik gehört auch immer ein anfängliches Aufwärmprogramm sowie Dehnungsübungen hinzu. Die Dehnungsübungen zielen auf zur Verkürzung neigende Muskelzüge und sollen vor allem schmerzbedingten und schmerzauslösenden Bewegungseinschränkungen entgegenwirken. Über gute Information soll der Schmerzpatienten in die Lage versetzt werden, die Tätigkeiten des alltäglichen Lebens möglichst ohne schmerzauslösende Bewegungsmuster durchzuführen. Solche Inhalte werden im Rahmen der Rückenschule, wo rückengerechtes Alltags- und Berufsverhalten vermittelt wird, geübt. Dazu gehören z.B. das richtige Sitzen, das richtige Aufstehen, das richtige Heben und Tragen.

Sport als therapeutische Möglichkeit

Sport ist inzwischen zu einem „Medikament“ bei chronischen Erkrankungen geworden. Der Behindertensport hat seine Wurzeln in der Bewegungstherapie der Amputiertenlazarette des ersten Weltkrieges. Bei chronischen Erkrankungen körperliche Schonung anzuraten ist obsolet. Gezielte Bewegungstherapie kann den Ausheilungsprozess oder zumindest Kompensationsmechanismus für verlorengegangene Funktionen fördern. Das bekannteste Beispiel dafür ist die moderne Form der Herzinfarktrehabilitation in ambulanten Koronarsportgruppen. Indikationsgerechte sportliche Betätigung kann als kausale Therapie, aber auch als symptomatische Therapie eingesetzt werden. Z. B. gilt für den Zuckerkranken, dass er durch körperliche Aktivität einen Teil seines Insulins einsparen und sogar seine Stoffwechselsituation insgesamt verbessern kann. Genauso wichtig sind die psycho-sozialen Auswirkungen des Sports. Körperliches Training darf nicht unkritisch verordnet werden, sondern allgemeine Gesichtspunkte über Indikation und Kontraindikation sind zu beachten. Durch indikationsgerechte medizinische Trainingstherapie wird, je nach Fall, eine Verbesserung von

• Kraft
• Ausdauer
• Schnelligkeit
• Koordination
• Gleichgewicht
• Beweglichkeit

angestrebt. D. h., dass die medizinische Trainingstherapie z. T. mobilisierend, z. T. stabilisierend auf einzelne Gelenke oder die Wirbelsäule gezielt einwirkt. Verfasser: Dr. med. Petra Brückner