Rehabilitation der Fibromyalgie

Rehabilitation der Fibromyalgie – Einleitung

Die Fibromyalgie ist keineswegs eine seltene Erkrankung, sie ist vielmehr ausgesprochen häufig. Nach vorsichtigen Schätzungen sind in Deutschland mehr als 2 Millionen Menschen von der Fibromyalgie betroffen. Aber kaum eine Erkrankung wird so oft missverstanden wie die Fibromyalgie. Und kaum eine Erkrankung weist eine so große Spannung zwischen Ärzten und Patienten auf. Gerade bei der Fibromyalgie ist aber das Zusammenwirken von Patient, Arzt, Physiotherapeut und Psychologen - auch in der Rehabilitation - so enorm wichtig. Seit mehr als 6 Jahren betreuen wir in der Klinik Hoher Meissner interdisziplinär Fibromyalgie - Patienten und bieten für diese in der Rehabilitation ein multimodales, umfassendes und in der Absprache mit dem/der Betroffenen individuell gestaltetes Therapiekonzept an. Wir möchten Ihnen im folgenden unser Konzept in der Therapie der Fibromyalgie darstellen. Besondere Schwerpunkte in der Rehabilitation werden in der Darstellung auf

• der Physiotherapie
• Fitness- und Sporttherapie
• Pharmakotherapie
• Psychologischen Therapie

liegen. Wegen der sehr individuellen Symptomatik, wegen der unterschiedlichen Schmerzausdehnung und den unterschiedlichen Stadien der Schmerzchronifizierung, wegen der unterschiedlichen Ursachen und Verläufe gibt es die Therapie der Fibromyalgie nicht. Sie muss für jeden Patienten individuell erarbeitet und interdisziplinär zusammengestellt werden.

Rehabilitation der Fibromyalgie – Physiotherapie

Die Krankengymnastik dient

• der Lockerung verspannter Muskulatur,
• Verbesserung der Kraft
• Funktionsverbesserung
• Optimierung der Koordination
• Dehnung von verkürzten Bändern
• Rumpfstabilisierung
• Stabilisierung von Gelenken
• Verbesserung von Durchblutung und Stoffwechsel der Muskulatur und des übrigen Bewegungsapparates.

Wichtig ist, dass die Krankengymnastik bewegungsfördernd ist und den Patienten mit Fibromyalgie motiviert, ihm wieder Spaß an der Bewegung vermittelt. Da auch während eines stationären Rehabilitationsaufenthaltes nach oft jahrelangem Verlauf der Erkrankung ein Verschwinden der Symptome nicht erwartet werden kann, wohl aber eine deutliche Besserung, muss die Behandlung auch nach der Beendigung des stationären Verlaufs weiter fortgeführt werden. Hier ist besonders wichtig, dass der Patient sich nicht auf ein oder zwei Krankengymnastik-Einheiten pro Woche am Heimatort verlässt, sondern in Eigenregie ein in der Rehabilitationsklinik erlerntes Therapieprogramm fortführt. Hierfür ist in der Regel auch die Einweisung in eine Fitness- und Sporttherapie sinnvoll.

Die Physikalische Therapie mit ihren Facetten

• Massage
• Wärme-/Kälte-Therapie (Thermotherapie)
• Elektrotherapie

kann zwar längerfristig die Erkrankung nicht richtungweisend günstig beeinflussen, ist aber unterstützender Bestandteil der rehabilitativen Behandlung. Durch die Schmerzlinderung unter den drei individuell einzusetzenden Therapieformen können die bewegungs- und belastungsfördernden Behandlungen der Krankengymnastik leichter durchgeführt werden. Durch die Massagen wird eine Verbesserung der Spannung der Muskulatur, in der Regel eine Lockerung erreicht, zudem werden Stoffwechselvorgänge angeregt, Stoffwechselprodukte leichter abtransportiert. Hierfür stehen Knetungen, Walkungen, Streichungen, Vibrationen, Bindegewebsmassagen, Reflexzonenmassagen und Lymphdrainagen zur Verfügung. Bei der Thermotherapie wird lokale Kryotherapie (Kältetherapie) oft genutzt, um bei umschriebenen entzündlichen Gelenkveränderungen eine Schmerzlinderung zu erreichen. Für die meisten Patienten führt jedoch die Wärmebehandlung zu einer deutlichen Schmerzlinderung, die Infrarotkabine führt zu einer sehr angenehmen Erwärmung des Körpers, ebenso die Sauna. Dem gleichen Zweck dient die wärmende Sandliege. Lokal werden Packungen (Fango, Moor) und die beliebte Heiße Rolle eingesetzt. Um dem Körper Wärme zuzuführen, werden gerne auch medizinische Bäder, zum Teil in der Form von Überwärmungsbädern oder Moorbädern zugeführt.

Die Elektrotherapie weist verschiedene Möglichkeiten der Schmerzlinderung auf:

• transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS)
• Galvanisationen
• Interferenzstromtherapie
• Kurzwelle (Diathermie)
• Ultraschalltherapie.

Durch die transkutane elektrische Nervenstimulation, kurz TENS, bewirkt eine Erregung der schnellleitenden sensiblen Nervenfasern durch einen angenehm empfundenen Strom. Das Eintreffen der Impulse dieser sensiblen Nervenfasern hemmt die Impulse der langsam leitenden Schmerzen vermittelnden Nervenfasern im Rückenmark. Schmerzen werden dadurch geringer wahrgenommen, sie werden im positiven Sinne überlagert. Die Stromanwendung soll angenehm, keinesfalls schmerzhaft durchgeführt werden. Sie ist sehr gut verträglich. Da es allerdings im Verlauf zu einer Toleranzentwicklung kommen kann, soll sie nicht ständig, sondern immer wieder, beispielsweise 3 bis 4 Mal am Tag 20 Minuten, je nach individueller Einstellung auch länger, eingesetzt werden. Die Galvanisation wird in Form von Stanger- oder 4-Zellen-Bad durchgeführt, jeweils zur Verbesserung der Spannung von Muskulatur, Verbesserung der Durchblutung und vor allem Schmerzlinderung. Dem gleichen Ziel dienen, nur umschriebener, die Quergalvanisationen. Hier werden Elektroden im Bereich von Gelenken zielorientiert angebracht. Wird ein Gel eines Schmerzmedikamentes (beispielsweise Diclofenac) unter eine der Elektroden gegeben, kann das Medikament besser in den Körper eindringen und die Wirkung der Galvanisation verbessern, wir sprechen bei diesem Verfahren von der Iontophorese. Bei Interferenzströmen handelt es sich um ein sog. Mittelfrequenzverfahren, es hat einen massageähnlichen, durchwalkenden Effekt auf die Muskulatur. Es wird ebenfalls als sehr angenehm empfunden. Die Kurzwelle, ein Hochfrequenzverfahren führt zur Wärmebildung in der Tiefe, dadurch zur Schmerzlinderung und Verbesserung von Durchblutung und Stoffwechselfunktion. Der gleichen Intention dient der Ultraschall, der ebenfalls zu einer Wärmebildung führt. Die transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS) hat den Vorteil, dass die Geräte sehr klein sind, dem Patienten problemlos mitgegeben werden können, sehr einfach zu bedienen sind, die anderen vorgestellten Verfahren können nur in einer Therapeutenpraxis durchgeführt werden und stehen dem Patienten somit nicht jederzeit bei Bedarf zur Verfügung. Die manuelle Therapie stellt eine Therapiefacette beim akuten Schmerz dar, auch beim akut verstärkten chronifizierten Schmerz. Zu unterscheiden sind hier die Mobilisation, die Physiotherapeuten durchführen können, sie beginnt dort, wo der aktive Bewegungsumfang eines Gelenkes für den Patienten endet, beispielsweise bei der Mobilisation von Kontrakturen, also eingeschränkter Gelenkbeweglichkeit. Über die sog. physiologische Grenze hinaus, in den paraphysiologischen Bereich hinein bis hin zur anatomischen Grenze wird die Manipulation durchgeführt. Diese Maßnahmen sind nur dem Arzt erlaubt. Diese Maßnahmen sind im Halsbereich problematisch wegen der Gefahr von Gefäßschädigungen mit resultierenden Durchblutungsstörungen des Gehirns. Bei chronischem Schmerz eignen sie sich wegen eventuell häufiger Beschwerden durch die Notwendigkeit vermehrter Durchführung ebenfalls nicht. Das Fehlen von überprüfbaren diagnostischen Fakten ist für die Patienten/innen of schwer zu verkraften, so dass die Betroffenen sich oftmals als „Simulanten“ oder „Rentenjäger“ diskriminiert fühlen. Es ist bekannt, dass langandauernder familiärer, beruflicher oder sozialer Stress zu einem Überforderungssyndrom mit veränderter Selbstwahrnehmung führen und die Krankheitssymptome der Fibromyalgie triggern.

Rehabilitation der Fibromyalgie – psychologische Betreuung

Neben der physikalischen Therapie, der Krankengymnastik, der moderaten medizinischen Trainingstherapie, der medikamentösen Therapie und der Akupunktur nimmt die psychologische Betreuung in der Behandlung einen breiten Raum ein. Dies bedeutet nicht, dass wir die von uns betreuten Fibromyalgie - Patienten in eine „Psycho-Schublade“ schieben, sondern die psychologische Gesprächstherapie umfasst das Erlernen von Schmerzbewältigungsstrategien und Entspannungsverfahren als wichtigen Baustein zum Beherrschen der Erkrankung. Im Rahmen der psychologischen Behandlung erfolgt eine umfassende Aufklärung über die Erkrankung und mögliche Zusammenhänge der Schmerzen mit sowohl physischen als auch psychischen Belastungssituationen. Die Aufklärung und Information beinhaltet auch das Kennenlernen und Verstehen der Eigenheiten und Bedeutung von Schmerzen, genauso wie die Beruhigung bezüglich der Prognose der Fibromyalgie.

Unser Zeitgeist stellt an uns alle höchste Anforderungen:

• Leistung - maximal
• Stimmungslage - immer bestens
• Erreichbarkeit – möglichst lückenlos
• Kontaktfreude - hoch
• Konversation - perfekt
• Aussehen - optimal

Es resultiert in der Gesamtheit eine enorme Reizüberflutung, ein ständig erhöhter Spannungs- und Bereitschaftslevel, manchmal ohne die notwendigen Ruhephasen.

Es ist bekannt, dass Fibromyalgie - Patienten/innen sich durch spezifische Persönlichkeitsmerkmale auszeichnen:

• Die Tendenz zur Konfliktleugnung.
• Die Unfähigkeit, vor allem unangenehme Gefühle wahrzunehmen.
• Die übermäßige Hilfsbereitschaft.
• Ein vermindertes (aggressives) Durchsetzungsvermögen.

Eine starke Leistungsorientierung, der Hang zum Perfektionismus sowie das Bedürfnis nach Selbständigkeit und Überlegenheit bezüglich der Leistung konnte ebenfalls nachgewiesen werden. In einer Vielzahl von Fällen war festzustellen, dass das Selbstwertgefühl bei Fibromyalgie - Patienten/-innen nur schwach ausgeprägt ist und sich über Anerkennung – stets auf der Basis überdurchschnittlich hoher Leistung – stabilisiert. Solche Zusammenhänge darzustellen, gehört zu den Inhalten einer guten individuellen psychologischen Gesprächstherapie. Dabei wird angestrebt, die betroffenen Fibromyalgie - Patienten-/innen auf ihre Ressourcen zu orientieren, Gespräche über Lebensführung und Lebensstil zu führen und dadurch psychosoziale belastende Faktoren zu minimieren. Der Schmerz soll als Herausforderung betrachtet werden, den es zu bewältigen gilt und nicht als Schicksal, dem man hilflos ausgeliefert ist. Eine Verbesserung der Lebensqualität wird nach dem verhaltenstherapeutischen Ansatz von Lutz und Kopenhöfer (1983) zum Aufbau positiven Erlebens und Handelns angestrebt. Dazu gehören:

• Stressbewältigung.
• Verbesserung der Wahrnehmung und Durchsetzung eigener Bedürfnisse ohne übermäßige Angst vor Konflikten.
• Abbau des eigenen überhöhten Anspruchsniveaus, um mehr Zeit für sich selbst und ausgleichende Aktivitäten zu haben.
• Transfer in den Alltag.

Die Vermittlung und das gemeinsame Training von Entspannungstechniken (autogenes Training, progressive Muskelentspannung nach Jacobson, Atemfeedback und Myofeedback) gehören zum festen Therapieregime für Fibromyalgie - Patienten/-innen. Im gemeinsamen Gespräch wird vorab herausgefiltert, welche Entspannungsstrategie dem persönlichen Couleur am ehesten entspricht, so dass eine indikationsgerechte Zuordnung erfolgen kann.

Entspannungstechniken bewirken auf physiologischer Ebene:

• Senkung des schmerzverstärkenden physiologischen Erregungsniveaus.
• Periphere Gefäßerweiterung.
• Regulierung der Atmung.
• Senkung der Herzfrequenz.
• Veränderung der Hirnaktivität.
• Auf psychologischem Sektor:
• Erleben von zunehmender Ruhe und Gelassenheit.
• Erfahrung der Kontrollierbarkeit und Beeinflussbarkeit des eigenen Körpers.
• Verbesserung der Wahrnehmung, welche Situationen Anspannung und Schmerz auslösen.
• Reduzierung der Ängstlichkeit.
• Verbesserung der Schlafqualität.

In unserer Klinik werden gleichsam einem Puzzle die verschiedenen und gleichwertigen Therapiebausteine zur optimalen Behandlung der Fibromyalgie aus dem Bereich der Aktiv- und Passivtherapie, der Psychologie und medikamentösen Therapie sowie durch Nutzung von Alternativverfahren wie Akupunktur und TaiChi genutzt, um die angestrebten Therapieziele gemeinsam mit Ihnen, als Patient/in, zu erreichen.

Rehabilitation der Fibromyalgie – Medikamente

Die Palette von Medikamenten zur Behandlung des chronischen Schmerzes ist heute sehr groß. Sie reicht von den üblichen „Schmerzmitteln“, den sog. nichtsteroidalen Antirheumatika bis hin zu Antidepressiva. Zu der Gruppe der sog. nichtsteroidalen Antirheumatika gehören beispielsweise Asprin®, Thomapyrin®, Spalt®, Vivimed®, Benuron®, Paracetamol®, Diclofenac®, Voltaren®, Tavalon®, Ibuprofen® etc., die Liste ließe sich noch weit fortsetzen. Häufige Nebenwirkungen des Einsatzes der üblichen Schmerzmittel, insb. bei chronischen Schmerzen sind Magenschleimhautentzündungen bis hin zu lebensbedrohlichen Magenblutungen. Eine weitere häufige Nebenwirkung sind Nierenfunktionsstörungen bis hin zur Dialyse, Leberfunktionsstörungen und bei Patienten mit häufigen Kopfschmerzen Dauerkopfschmerzen. Eine weitere wichtige Gruppe stellen die Opioide dar. Hierzu gehören z.B. Tramal®, Valoron®, Morphin®, MST®, Fortral®und Durogesic®. In Hinsicht auf die vorgenannten Nebenwirkungen der nichtsteroidalen Antirheumatika sind die genannten Medikamente unproblematisch. Sie können allerdings zu Konzentrationsstörungen, Übelkeit und Erbrechen, Verstopfung und Blasenentleerungsstörungen führen. Während Sucht bei Schmerzpatienten relativ selten eintritt, tritt eine körperliche Abhängigkeit sehr wohl regelmäßig auf. Werden die Medikamente schlagartig abgesetzt, tritt nach längerem Gebrauch eine Entzugssymptomatik auf. Das Hauptproblem dieser Medikamentengruppe sehen wir aber darin, dass sie oft als Ende der therapeutischen Möglichkeiten angesehen werden, sowohl vom Patienten als auch vom betreuenden Arzt. Sie werden dann oft ohne ergänzende andere Therapien eingesetzt. Der Einsatz der Opioide kann sehr wohl über einen längeren Zeitpunkt sinnvoll und notwendig sein, es sollte aber nie aus den Augen verloren werden, mit anderen hier aufgeführten Therapieformen anzustreben, den Patienten aus der chronischen Schmerzerkrankung wieder herauszuführen. Die sogenannten Muskelrelaxantien dienen der Behandlung von Muskelverspannungen, die ja oft ein wesentliches Problem chronischer Schmerzen des Bewegungsapparates darstellen. Hierzu zählen z.B. Katadolon®, Mydocalm®, Musaril®. Auch bei diesen Medikamenten sollte der Einsatz zeitlich begrenzt bleiben. Bei sogenannten neurogenen Schmerzen, also Schmerzen, die durch Störungen des Nervensystems bedingt sind, z.B. bei Polyneuropathien oder bei einschießenden Schmerzen, hat sich der Einsatz von Medikamenten bewährt, die primär zur Behandlung von Epilepsien entwickelt worden sind. Hierzu zählen beispielsweise Carbamazepin (z.B. Tegretal®) oder Gabapentin (z.B. Neuronin®). In der Regel ist diese Medikamentengruppe jedoch bei der Fibromyalgie wenig effektiv. Eine Medikamentengruppe, die sich bei chronischem Schmerz zunehmend an Bedeutung verschaffen, sind die Antidepressiva. „Ich bin doch nicht depressiv, wären die Schmerzen weg, wäre auch die Stimmung besser!“ Dies berichten gelegentlich Patienten erbost, wenn die Therapiemöglichkeit der Antidepressiva besprochen wird. Die Medikamente sind in der Schmerztherapie aber tatsächlich unabhängig vom Vorliegen einer Depression wirksam. Sie haben einen eigenen analgetischen (schmerzlindernden) Effekt. Dieser Effekt wird auch rascher als bei der Therapieindikation der Depression erreicht (nach ca. 10 bis 14 gegenüber 14 bis 21 Tagen), die Dosierungen liegen auch niedriger. Besonders klare Untersuchungsergebnisse liegen vor für Amitriptylin (z.B. Saroten®) oder auch Doxepin (z.B. Aponal®). Aber auch für die neueren Antidepressiva liegen zunehmend Hinweise auf entsprechende Therapieeffekte vor. Wichtig ist, zu wissen, dass der Effekt nicht nach 20-30 Minuten nach der Einnahme einsetzt, sondern eine regelmäßige Medikamenteneinnahme voraussetzt. Die Medikamentengruppe ist gut geeignet für die Dauertherapie, die Gefahr einer Sucht oder Abhängigkeit ergibt sich bei dieser Medikamentengruppe nicht.

Rehabilitation der Fibromyalgie - Außenseitermethoden

Von den Außenseitenmethoden setzen wir gerne die Akupunktur ein. Besonders durch die Ohrakupunktur ist oft eine Entlastung von den Schmerzen zu erreichen, dadurch ist dem Patienten eine bessere Mitarbeit bei den aktivierenden Therapien oft möglich.

Rehabilitation der Fibromyalgie – sozialmedizinische Aspekte

Aber auch sozialmedizinische Aspekte müssen Berücksichtigung finden. Beispielsweise ist zu überprüfen, ob die Arbeitsplatzeinrichtung heutigen Standards genügt, ob der Arbeitsplatz ergonomisch eingerichtet ist. Auch ist zu überprüfen, ob durch ausreichende Pausen, eventuell zusätzliche Pausen die Arbeitsfähigkeit erhalten oder verbessert werden kann. Ist die Arbeitsfähigkeit auf Dauer nicht zu erhalten, müssen Teilberentung oder vollständige Berentung erwogen werden. Auch ist zu überprüfen, ob Leistungen nach dem Schwerbehindertengesetz zum Einsatz kommen können. Schmerzfreiheit können wir nicht versprechen, sondern wir streben an, dass Sie nach einer 3-4wöchigen Rehabilitationsmaßnahme mit dem Schmerz tolerabel und besser leben können und Sie die Krankheit beherrschen – und nicht die Krankheit Sie. Weitere Informationen zur Fibromyalgie - doctorhelp.de Verfasser: Dr. med. Petra Brückner und Dr. med. Carsten Schröter