Neurologie - Migräne

Bei der Migräne treten meist einseitige Kopfschmerzen von pochendem Charakter auf, die als sehr heftig erlebt werden. Geringe körperliche Tätigkeiten, wie beispielsweise schon das Steigen einer Treppe, führen zu einer Zunahme der Schmerzen. Vegetative Begleiterscheinungen wie Übelkeit sind fast immer und Erbrechen in etwa der Hälfte der Patienten vorhanden. Auch Lichtscheu und Lärmempfindlichkeit werden regelmäßig berichtet. Die Patienten ziehen sich deshalb gern in ein dunkles Zimmer zurück und legen sich hin. Die Schmerzen können auch beiderseitig auftreten. Meist ist bei einseitigem Vorliegen eine Seite bevorzugt. Oft wird ein Beginn der Schmerzen im Nacken angegeben, sie breiten sich dann über die Schläfen bis zur Stirn oder darüber hinaus bis zum Auge aus. Die Dauer einer Kopfschmerzattacke beträgt von 4 Stunden bis zu 3 Tagen. Die meisten Patienten berichten eine Dauer von einem Tag. Die Schwere und Häufigkeit von Migräneattacken nimmt nach dem 45. Lebensjahr meist ab, sowohl bei Frauen wie auch bei Männern. Bei einem Teil der Patienten geht den Kopfschmerzen schon 1 bis 2 Tage allgemeines Unwohlsein voraus. Hier sprechen wir von Vorbotensymptomen. Ein weiterer Teil der Patienten, etwa 10% berichten 20 bis 30 Minuten vor Auftreten der Migräne-Kopfschmerzen über neurologische Reiz- und Ausfallserscheinungen, die als Aura bezeichnet werden. Besonders typisch sind als Zeichen der Reizung der Sehrinde gezackte Linien, die in einer Gesichtsfeldhälfte auftreten, zunächst sehr klein sind und sich dann langsam ausbreiten. Auch Gefühlsstörungen, Schwindel, sogar Lähmungen und Sprachstörungen können in diesem Rahmen auftreten. Dabei ist typisch, dass sie sich über 10 bis 20 Minuten entwickeln und nicht schlagartig auftreten. Bei Auftreten solcher Symptomen sollte aber in jedem Fall umgehend eine neurologische Untersuchung stattfinden, um nicht die Diagnose eines Schlaganfalls zu übersehen. Aus einem Schlaganfall würden sich ganz andere diagnostische und therapeutische Konsequenzen ergeben. Mit dem Abklingen der Aura-Symptome tritt charakteristischerweise der Kopfschmerz auf. Bei Frauen tritt die Migräne oft in zeitlicher Bindung zur Menstruation auf. Hier wird von einer so genannten menstruellen Migräne gesprochen.

Die Ursachen der Migräne sind noch nicht ausreichend geklärt. Für die meisten Patienten mit Migräne ist eine familiäre Veranlagung feststellen. Zwillingsstudien belegen ebenfalls, das genetische Faktoren mit für das Auftreten der Erkrankung verantwortlich sind. Wahrscheinlich bewirken sie, dass der Patient empfindlicher für verschiedene Reize ist und mit einer Migräneattacke reagiert. Wahrscheinlich befindet sich im Hirnstamm ein "Generator", der die Migräneattacke in Gang bringt. Die meisten Patienten kennen verschiedene Auslöser gut, die die Attacke "triggern". Hierzu gehören:

• Hormonelle Schwankungen im Rahmen des Monatszyklus der Frau (Häufung während der Periodenblutung und des Eisprungs)
• Stress, insbesondere die Entlastung von Stress (Wochenende, Urlaub)
• Alkohol und bestimmte Nahrungsmittel (z.B. Rotwein und seltener Käse)
• Veränderungen des Schlaf-Wach-Rhythmus (z.B. beim längeren Schlafen am Wochenende)
• Emotionen
• Erschöpfung, Auslassen von Mahlzeiten

Welche Auslöser aber eine Attacke bedingen, ist von Patient zu Patient unterschiedlich. Ein Generator im Hirnstamm aktiviert Kerngebiete des Trigeminus-Nervs, was zu einer Entzündung von Blutgefäßen der Hirnhäute und damit zu Schmerzen führt.

Entscheidend für die Diagnose der Migräne ist die genaue Schilderung der Kopfschmerzen durch den Patienten. Unterstützt werden die Angaben des Patienten durch das Kopfschmerztagebuch, wenn vorhanden. Im Internet verfügbar ist ein Formular der Deutschen Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft. Notwendig ist zudem eine ausführliche neurologische Untersuchung. Wenn der neurologische Befund auffällig ist oder die Schilderung nicht typisch, wird eine bildgebende Diagnostik des Schädels, also ein Computertomogramm (CCT) oder ein Magnetresonanztomogramm (MRT), notwendig. Ebenso ist eine weitergehende Diagnostik nötig, wenn die Art oder Häufigkeit der Schmerzattacken sich verändert. Oft wird auch ein Elektroenzephalogramm (EEG) durchgeführt, eine Messung der Hirnströme. Bei Patienten mit Migräne finden sich oft auch zwischen den Schmerzattacken Auffälligkeiten im EEG, ohne dass diesen eine Bedeutung zukommt.

Grundsätzlich sollten die individuell günstigste Behandlung und mögliche Nebenwirkungen mit dem Hausarzt besprochen werden! Dennoch sollen im Folgenden einige Therapieformen geschildert werden. Zu unterscheiden ist die Behandlung der Attacke von der Vorbeugung vor weiteren Attacken. Allgemeinmaßnahmen werden vom Patienten bereits spontan üblicherweise durchgeführt. So zieht er sich typischerweise in einen abgedunkelten stillen Raum zurück und legt sich hin. Ein kühles feuchtes Tuch wird als angenehm empfunden. Oft berichten Patienten, dass sie nach Auftreten der Attacke einige Stunden schlafen und sich danach besser fühlen. Für die Behandlung einer Migräneattacke kommen folgende Schmerzmedikamente in Frage:

• Acetylsalicylsäure (z.B. Aspirin®)
• Paracetamol (z.B. Ben-u-ron®)
• Ibuprofen (z.B. Tabalon®)
• Metamizol (Novaminsulfon, z.B. Novalgin®)
• Diclofenac-K (z.B. Voltaren-Migräne®)

Die Aufnahme dieser Medikamente ist in der Migräneattacke durch die Funktionsstörung des Magen-Darm-Traktes beeinträchtigt. Metoclopramid (Paspertin®, MCP®) bessert die Magen-Darm-Motorik. Deshalb wird erst der Einsatz dieses Medikaments empfohlen und etwa 15 bis 20 Minuten später die Gabe des Schmerzmittels. Metoclopramid ist für Kinder unter 14 Jahren kontraindiziert, darf dort also nicht eingesetzt werden. Acetylsalicylsäure wird aufgelöst aus einer Brausetablette rascher in die Blutbahn aufgenommen, so dass diese Darreichungsform gegenüber der Tablette vorzuziehen ist. Bei den genannten Schmerzmedikamenten ist besonders bei längerer Einnahme, prinzipiell aber auch bei einmaliger Einnahme, die Gefahr von Magenschleimhautentzündungen bis hin zu tödlichen Magenblutungen zu berücksichtigen. In dieser Hinsicht weist Paracetamol das günstigste Profil auf. Bei letzterem ist besonders bei Leberschäden Vorsicht walten zu lassen. Metamizol ist vorübergehend wegen einer akuten Abnahme der Zahl der weißen Blutkörperchen mit tödlichem Ausgang aus dem Handel genommen worden. Diese Nebenwirkung ist aber sehr selten.

Triptane

Reicht das beschriebene Behandlungsregime nicht aus, so können Präparate aus der Stoffgruppe der sogenannten Triptane zum Einsatz kommen. Diese Medikamente beeinflussen den Rezeptor für einen Botenstoff im Gehirn, das Serotonin. Genau handelt es sich um den sogenannten 5-HT1B/1D-Rezeptor. Der erste Vertreter dieser Gruppe, das Sumatriptan (Imigran®), wurde im Jahre 1993 zugelassen. Inzwischen gibt es eine ganze Reihe weiterer Substanzen, z.B. :

• Sumatriptan
• Zolmitriptan
• Naratriptan
• Rizatriptan
• Eletriptan
• Almotriptan
• Frovatriptan

Welches dieser Präparate in welcher Zubereitung (Tablette, Zäpfchen, Injektion, Nasenspray) für den einzelnen Patienten am günstigsten ist, ist individuell zu ermitteln. Es handelt sich um spezifische Migränemittel. Für den Spannungskopfschmerz sind sie nicht wirksam. Vorteil der Triptane im Vergleich zu den unten angesprochenen Mutterkornalkaloiden ist, dass sie zu jedem Zeitpunkt der Schmerzattacke eingesetzt werden können, also auch noch, wenn der Schmerz schon sehr heftig ist, sogar wenn das Maximum schon erreicht ist. Von Vorteil ist auch, dass die Triptane die Übelkeit und Erbrechen ebenfalls bessern. Ein zusätzliches Medikament ist deshalb für diese Symptome in der Regel nicht notwendig Bei länger andauernden Migräneattacken kann die Wirksamkeit des Triptans zu früh enden, was ein erneutes Auftreten der Kopfschmerzen nach sich zieht. Eine zweite Dosis des Triptans ist dann wieder wirksam. Dabei ist aber zu berücksichtigen, dass zu häufige Einnahme der Triptane zu einer Erhöhung der Häufigkeit der Migräneattacken führen kann und schließlich zu einem medikamentenbedingten Dauerkopfschmerz führen kann. Aus diesem Grunde sollten nicht mehr als 10 Einzeldosen der Triptane pro Monat eingenommen werden. Auch wird damit deutlich, dass die Triptane nicht auf Verdacht eingesetzt werden sollen. Triptane dürfen nicht in der Phase der Aura eingesetzt werden. Auch dürfen sie auf keinen Fall mit einem Mutterkornalkaloid kombiniert werden. Lebensbedrohliche Nebenwirkungen wie Herzinfarkt und Schlaganfall wurden bei Sumatriptan (Imigran®) in einer Häufigkeit von 1 : 1.000.000 Anwendungen gesehen. Als Kontraindikationen, also Umstände, die den Einsatz der Triptanen verbieten, gelten:

• Arterielle Hypertonie (Bluthochdruck)
• Koronare Herzkrankheit (Durchblutungsstörungen des Herzens)
• Herzinfarkt in der Vorgeschichte
• M. Raynaud (Durchblutungsstörungen im Bereich der Finger)
• ·rterielle Verschlusskrankheit
• Schlaganfall oder vorübergehende Durchblutungsstörungen des Gehirns
• Stillzeit
• Kinder
• Schwere Leber- oder Nierenfunktionsstörung

Mutterkornalkaloide

Mutterkornalkaloide sind seit vielen Jahren im Einsatz.. Die Triptane wurden im Vergleich als besser getestet. Günstig sind die Mutterkornalkaloide bei Patienten mit langen Migräneattacken einzuschätzen. Im Vergleich zu den Triptanen treten die Kopfschmerzen nach der Einnahme der Mutterkornalkaloide seltener im Rahmen derselben Attacke wieder auf. Auch bei diesen Medikamenten ist die Gefahr des medikamentenbedingten Dauerkopfschmerzes gegeben. Deshalb soll ein Mutterkornalkaloid nicht öfter als 8 bis 10mal im Monat eingesetzt werden. Die Kontraindikationen entsprechen im Wesentlichen denen der Triptane. Die Medikamente werden über die Einnahme als Tablette nur schlecht in die Blutbahn aufgenommen. Deshalb wird die Einnahme als Zäpfchen empfohlen.

Allgemeine Maßnahmen sollten bei Patienten, die häufiger als monatlich unter Migräneattacken leiden, grundsätzlich eingesetzt werden. Hierzu gehört das Führen eines Kopfschmerzkalenders, das Erkennen von Auslösemechanismen, wie oben ausgeführt. Im Internet verfügbar ist ein Formular der Deutschen Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft. Sind beispielsweise bestimmte Nahrungsmittel als Auslöser erkannt, können diese vermieden werden. Stress sollte gegebenenfalls reduziert werden. Hierzu dienen Entspannungstechniken wie die Progressive Muskelrelaxation nach Jacobson oder das Autogene Training. Diese Verfahren müssen erlernt und dann regelmäßig angewendet werden. Sie sollen nicht nur bei Schmerzen sondern müssen regelmäßig eingesetzt werden. Nach Möglichkeit sollte man sich zweimal am Tag hierfür Zeit nehmen. Die Techniken können in unserer Rehabilitationsklinik erlernt werden, aber auch viele Volkshochschulen und Krankenkassen bieten Kurse an. Dabei ist die Progressive Muskelrelaxation schneller und leichter zu erlernen. Zudem gibt es Strategien, die den Umgang mit Schmerz erleichtern. Kurse, die solche Schmerzbewältigungsstrategien vermitteln, sind ebenso wie Stressbewältigungskurse zu empfehlen.

Sport

Eine erfolgversprechende Therapieoption ist Ausdauersport. Durch regelmäßiges Ausdauertraining wie z. B.

• Jogging
• Schwimmen
• Radfahren

zwei- bis dreimal eine halbe Stunde pro Woche ist eine Minderung der Häufigkeit der Schmerzen zu erreichen.

Medikamentöse Vorbeugung

Diese sollte zum Einsatz kommen, wenn mehr als drei Attacken pro Monat oder Attacken mit einer Dauer von über 48 Stunden auftreten, die Attacken als unerträglich empfunden werden, die medikamentöse Behandlung der Attacken nicht vertragen wird oder unzureichend wirksam ist. Medikamente der Wahl sind die so genannten Betablocker. Problematisch kann sein, dass der sowieso oft schon niedrige Blutdruck der Patienten durch diese Medikamente noch weiter reduziert werden kann. Durch einschleichende Dosierung lässt sich dieser Effekt teilweise umgehen. Flunarizin stammt aus der Gruppe der so genannten Kalzium-Antagonisten. Häufige Nebenwirkungen sind Gewichtszunahme und Müdigkeit. Als weitere Substanzen kommen in Frage Topiramat, Valproinsäure sowie Acetylsalicylsäure . Auch gibt es Hinweise auf eine Wirksamkeit von Gabapentin. Amitriptylin kann besonders eingesetzt werden, wenn neben der Migräne ein Spannungskopfschmerz vorliegt.

Das sogenannte Botox

In neuerer Zeit gibt es auch Untersuchungen, die eine Wirksamkeit von Botulinum-Toxin anzeigen. Die Substanz ist ein Gift, das in niedriger Dosierung in Muskeln injiziert wird. Durch Botulinum-Toxin wird der Kontakt zwischen Nervenfaser und Muskel zerstört. Der Effekt ist aber nur vorübergehend. Nach etwa 3 Monaten ist der Kontakt wieder neu ausgebildet, und die Behandlung muss gegebenenfalls wiederholt werden. Personen, die Injektionen in die Muskeln des Kopfes erhielten, um Faltenbildung zu vermindern, berichteten eine Minderung der zuvor bestehenden Kopfschmerzen. Studien belegten dann den Effekt des Medikaments. Neben dem geschilderten Wirkungsmechanismus werden weitere Effekte im schmerzleitenden System zur Schmerzlinderung diskutiert. Eine abschließende Beurteilung über die Wirksamkeit und die Bedeutung des Medikaments in dieser Indikation ist heute noch nicht möglich. Hier sind weitere Untersuchungen abzuwarten. Die Wirksamkeit der Vorbeugung der verschiedenen Maßnahmen ist grundsätzlich durch den Kopfschmerzkalender zu belegen. Erst nach 8 bis 12 Wochen ist überzeugend festzustellen, ob das eingesetzte Medikament effektiv wirkt oder ein anderes benötigt wird.

Abschließend möchten wir auf die zehn Tips für Migräne-Patienten hinweisen, die die Deutsche Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft (DMKG) zusammengestellt hat:

1. Behalten Sie Ihren Schlaf-Wachrhythmus bei.
2. Meiden Sie Ihre persönlichen Migräne-Auslöser.
3. Meiden Sie Saunabesuche.
4. Treiben Sie Sport.
5. Hetzen Sie nicht in den Urlaub.
6. Planen Sie Ihren Tagesablauf (nicht zu viel vornehmen).
7. Lernen Sie "Nein" zu sagen.
8. Seien Sie kein Prinzipienreiter (Lassen Sie mal Fünfe gerade sein).
9. Bitte keinen 48 Stunden-Tag.
10. Bitte mehr geniessen...

Stellen chronische Kopfschmerzen ein gravierendes Gesundheitsproblem dar und lassen sie sich nicht durch die ambulante Behandlung ausreichend bessern, ist eine stationäre Rehabilitation zu empfehlen. In diesem Rahmen können die Optimierung der Attackenbehandlung, die vorbeugende Behandlung und vor allem auch das Entspannungstechniken, Stress- und Schmerzbewältigungsstrategien erlernt werden. Als Kostenträger kommen bei Patienten, die im Arbeitsleben stehen, die Rentenversicherungsträger (DRV-Bund und LVA) und bei den übrigen Patienten die Krankenkassen in Frage.

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Chefarzt der Neurologischen Abteilung
Dr. med. Carsten Schröter

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