Neurologie - Spannungskopfschmerz

Für den Kopfschmerz vom Spannungstyp (Spannungskopfschmerz) existieren viele verschiedene Namen, wie zum Beispiel

• Muskelkontraktionskopfschmerz
• psychogener Kopfschmerz
• vasomotorischer Kopfschmerz

Erst 1988 wurde von der Internationalen Kopfschmerzgesellschaft (International Headache Society (IHS)) diese Form der Kopfschmerzen genau klassifiziert. Zu den Kriterien gehören

• Dauer der Kopfschmerzen: 30 Minuten bis 7 Tage
• Mindestens 2 der folgenden Charakteristika:
• Beiderseitig auftretend
• Drückend, ziehend, nicht pulsierend
• Leichte bis mittelschwere Schmerzintensität
• Keine Zunahme bei Aktivität
• Weitgehendes Fehlen von Übelkeit, Licht- und Lärmempfindlichkeit
• Ausschluss anderer Ursachen von Kopfschmerzen

Treten die Kopfschmerzen an weniger als 180 Tagen im Jahr auf, wird vom episodischen Kopfschmerz gesprochen. Treten sie an über 15 Tagen im Monat in einem Zeitraum von 6 Monaten auf, liegt ein chronischer Spannungskopfschmerz vor.

Der Spannungskopfschmerz wird vom Patienten oft wie ein Ring, ein Eisenband um den Kopf herum beschrieben. Oft wird der Schwerpunkt der Schmerzen am Hinterkopf berichtet. Die Intensität wird als leicht bis mittelschwer angegeben. Auslöser oder Verstärker können Stress, aber auch fieberhafte Infekte sein. Es besteht keine ausgesprochene Korrelation zwischen der Häufigkeit des Auftretens und dem Alter. Er kann bereits im Kindesalter auftreten, fällt meist im zweiten bis dritten Lebensjahrzehnt auf.

Über Jahrzehnte wurde diskutiert, ob der Spannungskopfschmerz entweder von Muskeln und Bindegewebe herrührt oder aber durch Mechanismen im Gehirn entsteht. Die verschiedenen Untersuchungen sprechen für Ursachen in beide Bereichen. Es werden eine Aktivierung von Schmerzrezeptoren (Nozizeptoren) in den Muskeln, aber auch eine verminderte Schmerzschwelle bei der Verarbeitung des Schmerzes im Gehirn angenommen. Untersucht man die Patienten, wird oft eine verstärkte Anspannung von den Muskeln im Kopfbereich sowie der Schultermuskulatur bemerkt. Ursache und Bedeutung der vermehrten Anspannung sind noch nicht geklärt. Für die verminderte Schmerzschwelle bei der Schmerzverarbeitung könnten Störungen im körpereigenen Opioidsystem oder anderen Überträgersystemen des Nervensystems verantwortlich sein. Gesicherte Befunde liegen hier aber noch nicht vor. Auch ist die Ursache des Auftretens der Kopfschmerzen besonders bei Stress nicht bekannt. Es wurde untersucht, ob es bestimmte Persönlichkeitsprofile gibt, die mit einer Häufung von Spannungskopfschmerz einhergehen. Hier ergaben sich aber keine Auffälligkeiten. Nur bei der chronischen Verlaufsform wurden öfter Angst und Depression bei den Betroffenen beschrieben. Hierbei kann es sich aber wie bei anderen chronischen Erkrankungen um eine Folge und nicht um ein primäres Geschehen handeln. Eine genetische Belastung (Veranlagung) zum chronischen Spannungskopfschmerz wurde in Form eines 3,2-fach erhöhten Risikos bei Verwandten ersten Grades beschrieben. Die Art der genetischen Übertragung scheint aber komplex zu sein. Migräne und Spannungskopfschmerz sind verschiedenartige Erkrankungen, obwohl sie bei einigen Patienten in Kombination bestehen.

Vor der Therapie ist die individuelle Art der Kopfschmerzen genau zu bestimmen. Kopfschmerzen, die Folge einer Erkrankung im Bereich des Schädels oder anderer Art sind, sind abzugrenzen und ursächlich zu behandeln. Hierzu ist der Patient genau zu befragen (Anamnese) und körperlich zu untersuchen. Um einen Spannungskopfschmerz anzunehmen, müssen der neurologische Befund unauffällig und der Blutdruck normal sein. Insbesondere sollte untersucht werden, ob Erkrankungen der Augen bestehen, ob eine Brille benötigt wird. Ebenso ist bei neu aufgetretenen Kopfschmerzen an Erkrankungen der Nasennebenhöhlen zu denken. Störungen des Kieferapparates können zu gleichartigen Schmerzen führen. Treten die Schmerzen besonders morgens auf, kommen auch schlafbezogene Störungen der Atmung als Ursache in Frage, beispielsweise ein sogenanntes Schlaf-Apnoe-Syndrom. Bildgebende Untersuchungen wie Computertomographie (CCT) und Magnetresonanztomographie des Schädels (MRT) sind nur bei atypischen Kopfschmerzen und auffälligem neurologischen Befund sowie Veränderung der Kopfschmerzen im Verlauf notwendig, beispielsweise, wenn sich der Schwerpunkt oder die Art der Kopfschmerzen verändern. Insbesondere im höheren Lebensalter auftretende Kopfschmerzen müssen an entzündliche Gefäßerkrankungen (Arteriitis temporalis) denken lassen. Zudem können bestimmte Medikamente Kopfschmerzen auslösen.

Grundsätzlich sollten die individuell günstigste Behandlung und mögliche Nebenwirkungen mit dem Hausarzt oder Neurologen besprochen werden! Dennoch schildern wir n den Bereichen Therapie der akuten Episode und Therapie des chronischen Spannungskopfschmerz einige Therapieformen. Eine spezifische Behandlung von Spannungskopfschmerz gibt es nicht. Die gegenwärtige Behandlungsstrategie unterscheidet die Behandlung der einzelnen Attacke und die Prophylaxe weiterer Attacken. Um dem Spannungskopfschmerz vorzubeugen sind zunächst Auslösemechanismen (Trigger) zu erkennen und zu beseitigen. Hierzu gehören insbesondere psychischer Stress und Angst.

Bevor man an Medikamente zur Behandlung eines Spannungskopfschmerzes denkt, sollte man andere Therapieformen in Erwägung ziehen und ausprobieren. Eine kleine Studie hatte beispielsweise den Effekt von Pfefferminzöl (Japanisches Heilpflanzenöl), gerieben auf Stirn und Schläfen, gezeigt. Diese Therapie ist besonders nebenwirkungsarm. Aber auch der Eisbeutel auf die Stirn, bei manchen Patienten ein warmes Dinkelkissen in den Nacken, leisten im Einzelfall gute Dienste. Auch kann der Einsatz eines Entspannungsverfahrens, der Progressiven Muskelrelaxation nach Jacobson (PMR) oder des Autogenen Trainings, zur Schmerzlinderung führen. Diese Verfahren müssen aber erst erlernt und dann regelmäßig angewendet werden, um auch im Bedarfsfall zur Verfügung zu stehen. Für die symptomatische Behandlung eines Spannungskopfschmerzes sind folgende Medikamente geeignet: 

• Acetylsalicylsäure (z.B. Aspirin®)
• Paracetamol (z.B. Ben-u-ron®)
• Ibuprofen (z.B. Tabalon®)
• Metamizol (Novaminsulfon, z.B. Novalgin®)

Dabei ist besonders bei längerer Einnahme, prinzipiell aber auch bei einmaliger Einnahme, die Gefahr von Magenschleimhautentzündungen bis hin zu tödlichen Magenblutungen zu berücksichtigen. In dieser Hinsicht weist Paracetamol das günstigste Profil auf. Bei letzteren ist besonders bei Leberschäden Vorsicht walten zu lassen. Metamizol ist vorübergehend wegen einer akuten Abnahme der Zahl der weißen Blutkörperchen mit tödlichem Ausgang aus dem Handel genommen worden. Diese Nebenwirkung ist aber sehr selten.

Analgetikainduzierter Dauerkopfschmerz

Ein besonderes Problem der Schmerzmittel stellt aber gerade beim Kopfschmerzpatienten der sogenannten analgetikainduzierte Dauerkopfschmerz dar. Dies bedeutet, dass es bei regelmäßiger Einnahme von Schmerzmitteln (Analgetika) zu einem Dauerkopfschmerz kommen kann. Er ist meist beiderseitig lokalisiert, kann aber auch einseitig betont sein. Er wird meist als leicht bis mäßiggradig, dumpf, diffus, zum Teil auch pulsierend beschrieben. Übelkeit und auch Lichtscheu können auftreten. Er bessert sich kurzzeitig auf Schmerzmittel. Versucht der Patient, die Schmerzmittel abzusetzen, verstärkt sich der Kopfschmerz oft erheblich. Der Patient schließt daraus, dass er das Medikament doch nicht absetzen kann und nimmt es weiter. Begleitstoffe erhöhen die Gefahr der Gewöhnung. Beispielsweise werden die oben genannten Substanzen zum Teil mit Coffein kombiniert. Obwohl in ähnlichen Dosen wie in einer Tasse Kaffee ist die Substanz hier problematisch. Die Erfrischung und verbesserte Leistungsfähigkeit, die man durch eine Tasse Kaffee erlebt, erlebt man nun auch durch die Kopfschmerztablette. Die Bereitschaft eine weitere Tablette zu nehmen ist dadurch - unbewusst - höher als wenn man nur eine Tablette mit einem Inhaltsstoff nimmt - und eine Tasse Kaffee später trinkt. Wie kann der analgetikainduzierte Dauerkopfschmerz behandelt werden? Nur über ein konsequentes Absetzen der Schmerzmedikamente, eine Verstärkung der Kopfschmerzen ist dann für 3 bis 4 Tage zu erwarten, selten länger. Dann nimmt er auf das früher bestehende Niveau ab. Das Vorgehen beim Absetzen sollte vorher unbedingt mit dem Hausarzt oder Neurologen abgesprochen werden.

Zunächst ist zu überprüfen, ob wirklich ein chronischer Spannungskopfschmerz besteht, die Kopfschmerzen also an mindestens 15 Tagen im Monat über einem Zeitraum von 6 Monaten vorliegen. Hier sind insbesondere auch andere Ursachen chronischer Schmerzen zu eruieren. Vor allem ist zu überprüfen, ob der oben geschilderte analgetikainduzierte Dauerkopfschmerz besteht.

Kopfschmerzkalender

Liegt wirklich ein chronischer Spannungskopfschmerz vor, sind zunächst auch erst einmal die allgemeinen Maßnahmen durchzuführen. Ganz wichtig ist dabei das Führen eines Kopfschmerzkalenders. Verschiedene Formen eines Kopfschmerzkalenders sind im Internet abrufbar. Im Internet verfügbar ist ein Formular der Deutschen Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft . Mit einem solchen Kalender ist die Zahl und Art der Kopfschmerzattacken sicher zu ermitteln. Auch kann geschaut werden, ob die Kopfschmerzen immer zu bestimmten Zeiten oder in Verbindung mit bestimmten Ereignissen auftreten. Lassen sich solche Auslösemechanismen ermitteln, kann versucht werden, sie gezielt zu vermeiden.

Sport

Eine erfolgversprechende Therapieoption ist Ausdauersport. Durch regelmäßiges Ausdauertraining wie z. B.

• Jogging
• Schwimmen
• Radfahren

zwei- bis dreimal eine halbe Stunde pro Woche ist eine Minderung der Häufigkeit der Schmerzen zu erreichen.

Weitere Therapieansätze

Wichtig ist auch das Entspannungstraining. In Frage kommen die Progressive Muskelrelaxation nach Jacobson (PMR) und das Autogene Training. Diese Verfahren müssen erlernt und dann regelmäßig angewendet werden. Sie sollen nicht nur bei Schmerzen sondern regelmäßig eingesetzt werden. Sie können in unserer Rehabilitationsklinik erlernt werden, aber auch viele Volkshochschulen und Krankenkassen bieten Kurse an. Dabei ist die Progressive Muskelrelaxation schneller und leichter zu erlernen. Ebenfalls sinnvoll ist ein spezielles Stressbewältigungstraining. Dabei sollen Strategien für einen guten und gesunden Umgang mit Stress bzw. eine Verminderung von Stress im Alltag angestrebt werden. Auch ein regelmäßiger Schlaf-Wach-Rhythmus kann zu einer Besserung der Schmerzerkrankung beitragen.

Antidepressiva

Ist eine medikamentöse Behandlung notwendig, stellen Antidepressiva die Medikamentengruppe der Wahl dar. Speziell Amitriptylin (z.B. Saroten®) und Amitriptylinoxid (z.B. Equilibrin®) wurden in mehreren Studien als effektiv getestet. Für andere Substanzen wie Doxepin (z.B. Aponal®) oder Imipramin (z.B. Tofranil®) oder Clomipramin (z.B. Anafranil®) liegen weniger Studien vor, aber auch sie zeigten sich als effektiv. Unklar ist die Situation noch bei den neueren Antidepressiva wie dem sogenannten selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmer Citalopram (wie z.B. Cipramil®). Hier liegen bislang keine ausreichenden Studien vor. Die Antidepressiva haben eine eigene schmerzhemmende Wirkung. Diese setzt wie bei den üblichen Schmerzmitteln nicht nach 20 bis 30 Minuten ein, sondern benötigt eine regelmäßige Einnahme. Nach etwa zwei Wochen ist mit der Wirksamkeit zu rechnen, sie kann aber abschließend erst nach 4 bis 6 Wochen beurteilt werden. Der Effekt kommt zustande durch die Wirkung auf Überträgersubstanzen wie Serotonin und Noradrenalin, die auch in der Schmerzverarbeitung von Bedeutung sind. Die Wirkung der Medikamente ist unabhängig davon, ob die behandelte Person depressiv ist oder nicht. Zu beachten ist besonders, dass die Medikamente bei grünem Star oder vergrößerter Vorsteherdrüse (Prostata) mit Restharnbildung sowie bestimmten Herzfunktionsstörungen nicht eingesetzt werden können. Die benötigte Dosis ist meist deutlich geringer als die für die Behandlung der Depression. Die Antidepressiva sollten nur in Kombination mit den oben genannten allgemeinen Maßnahmen eingesetzt werden.

Das sogenannte Botox

In den letzten Jahren wurde eine weitere Therapie-Alternative erarbeitet: der Einsatz von Botulinum-Toxin. Die Substanz ist ein Gift, das in niedriger Dosierung in Muskeln injiziert wird. Durch Botulinum-Toxin wird der Kontakt zwischen Nervenfaser und Muskel zerstört. Der Effekt ist aber nur vorübergehend. Nach etwa 3 Monaten ist der Kontakt wieder neu ausgebildet, und die Behandlung muss wiederholt werden. Bei Personen, die Injektionen in die Muskeln des Kopfes erhielten, um Faltenbildung zu vermindern, wurde eine Minderung der Kopfschmerzen berichtet. Studien belegten dann den Effekt des Medikaments. Einerseits kann der geschilderte Wirkungsmechanismus zur Schmerzlinderung führen, es werden aber weitere Effekte im schmerzleitenden System diskutiert. Eine abschließende Beurteilung ist heute noch nicht möglich.