Neurologie - Multiple Sklerose (MS) Einführung

Informationen zur Diagnostik, zur medikamentösen Therapie und zur Rehabilitation, wie wir sie in der Klinik Hoher Meissner durchführen, finden Sie auf den jeweiligen Seiten. Mehr als 100 Jahre sind vergangen, seit Charcot, Carswell, Cruveilhier und andere die Symptomatik und die Veränderungen der Erkrankung im Nervengewebe beschrieben haben. Die Multiple Sklerose, kurz MS genannt, oder auch als Encephalomyelitis disseminata (ED) bezeichnet, ist die häufigste neurologische Erkrankung des jungen Erwachsenenalters. Die Erkrankung richtet sich gegen Zellen des zentralen Nervensystems, das heißt gegen Zellen von Rückenmark und Gehirn.

An der Multiplen Sklerose sind weltweit etwa 1,2 Millionen Menschen erkrankt. In Deutschland wird angenommen, dass deutlich über 100.000 Personen mit der Erkrankung leben. Nach derzeitigem Wissensstand ist die Multiple Sklerose eine Erkrankung der Körperabwehr, eine sogenannte Autoimmunerkrankung, bei der aber zusätzliche genetische Veranlagungen und Umweltfaktoren eine wichtige Rolle spielen. Möglicherweise beruht hierauf die unterschiedliche Verteilung in der Welt. Kurtzke klassifizierte Regionen der Welt nach der Häufigkeit der Multiplen Sklerose. Dabei galt als eine niedrige Häufigkeit, wenn weniger als 5 Personen von 100.000 Einwohnern erkrankt waren, als mittlere Häufigkeit bei 5 bis 30 Personen und hohe Häufigkeit, wenn die Erkrankung bei über 30 von 100.000 Einwohnern diagnostiziert wurde. Am höchsten ist die Häufigkeit in Nordeuropa, Südaustralien und dem mittleren Teil von Nordamerika. Besonders Südeuropa zeigt einen Trend zu einer Zunahme der Erkrankung, einige Regionen Nordeuropas einen leichten Rückgang. Tritt die Multiple Sklerose bei einem Zwilling auf, beträgt bei Eineiigkeit das Risiko des anderen Zwillings zu erkranken 31%, bei Zweieiigkeit aber nur 5%. Dies ist ein Hinweis auf die genetischen Faktoren, die das Auftreten der Erkrankung mitbestimmen.

Die Multiple Sklerose weist einen höchst variablen Krankheitsverlauf auf, der im Einzelfall nur schwer vorhersehbar ist. Grundsätzlich unterscheidet man:

• den schubförmigen Verlauf
• die chronisch-progrediente Verschlechterung (Fortschreiten ohne Abgrenzung von Schüben)­ ­­
  aber auch andere Übergangsformen existieren.

Als Schub definiert man akute, ohne gleichzeitige Infekte oder Fieber auftretende neurologische Ausfälle bzw. eine Verschlechterung vorbestehender Symptome, die mindestens 24 Stunden lang anhalten. Abzugrenzen davon sind Schwankungen in der Krankheitsausprägung durch vorübergehende Belastungen, wie Infekte, körperliche Überbelastung und ähnliches. Falls es innerhalb von 30 Tagen zu weiteren Symptome kommt, werden diese im allgemeinen immer noch zum gleichen Schub gerechnet. Bei schubförmigen Verläufen kann es nach der Verschlechterung zur kompletten oder teilweisen Rückbildung der Symptome kommen. Die chronisch-progrediente Verlaufsform zeichnet sich durch unterschiedlich rasch zunehmende Verschlechterung des neurologischen Befundes ohne Rückbildung der Symptome aus. Definitionsgemäß wird bei dem chronisch-progredienten Verlauf eine kontinuierliche Verschlechterung der Symptome über mindestens 6 Monate hin gefordert. Die primär schubförmige kann in eine chronisch-progrediente Verlaufsform übergehen. Wir sprechen dann von der sekundär chronisch-progredienten Form. Verteilung der Verlaufsformen:

• Ca. 50% schubförmig
• Ca. 40% sekundär progredient
• Ca. 10% primär progredient

Die Diagnose der Multiplen Sklerose erfolgte früher zunächst nach den von George A. Schumacher benannten und 1965 veröffentlichten Kriterien. Hier wurde im Kern ein Erkrankungsherd an zwei oder mehr Lokalisationen des zentralen Nervensystems gefordert, mit zwei oder mehr Schüben. Die Patienten sollten ein Alter von 10 bis 50 Jahren aufweisen, und die Symptomatik sollte sich nicht durch eine andere Erkrankung erklären lassen. Die Multiple Sklerose wurde nach dem Sicherheitsgrad der Diagnose unterteilt in eine mögliche, wahrscheinliche und klinisch definitive Multiple Sklerose. Später wurden diese Kriterien durch die nach Charles M. Poser benannten Diagnose-Kriterien abgelöst, die im Jahre 1983 publiziert wurden. Hiernach wurde unterschieden in eine klinisch definitive, laborunterstützte definitive, klinisch wahrscheinliche und laborunterstützte wahrscheinliche Multiple Sklerose. Eine klinisch definitive MS erforderte 2 Schübe und Nachweis von zwei unterschiedlichen Läsionen. In den letzten Jahren wurden die Diagnosekriterien erneut zweimal überarbeitet. Im Jahre 2001 erarbeitete eine internationale Arbeitsgruppe Kriterien, die nach dem Erstautor der gemeinsamen Veröffentlichung, dem englischen, im Jahre 2006 verstorbenen MS-Forscher Ian McDonald (McDonald-Kriterien) benannt wurden. McDonald war bereits mit an der Erarbeitung der Poser-Kriterien beteiligt gewesen. Bereits in den Jahren 2005 und 2010 wurden die Kriterien revidiert, um eine möglichst rasche und einfache Diagnosestellung zu ermöglichen, ohne die Diagnosesicherheit zu vermindern. Nach der revidierten Fassung der diagnostischen Kriterien für Multiple Sklerose nach McDonald kann die Diagnose einer Multiplen Sklerose mit schubförmigem Verlauf entsprechend des folgenden Schemas gestellt werden.

Auch wenn die beschriebenen Kriterien gegeben sind, ist immer eine kritische Beurteilung notwendig, um andere mögliche Ursachen für das Krankheitsbild auszuschließen, insbesondere wenn die Kernspintomographie (Magnetresonanztomographie, MRT) des Gehirns und die Liquoruntersuchung keinen wegweisenden Befund erbringen. Der MRT-Nachweis der räumlichen Dissemination gilt als gegeben, wenn mindestens drei der vier folgenden Kriterien erfüllt sind.

• MRT-Befund mit einem Kontrastmittel-anreichernden Herd oder neun in der T2-Wichtung sich hyperintens darstellende Herde
• ein infratentorieller Herd (Herd in Kleinhirn oder Hirnstamm)
• ein juxtakortikaler Herd (Herd an der Grenze von Hirnrinde und Marklager)
• drei periventrikuläre Herde (Herde im Marklager nahe den Ventrikeln (inneren Hirnkammern)

Die Revision der McDonald-Kriterien aus dem Jahre 2005 hatte hier zusätzlich ermöglicht, dass...

• ein Herd im Rückenmark einen infratentoriellen Herd ersetzen kann.
• ein Kontrastmittel anreichernder Herd im Rückenmark einen Kontrastmittel anreichernden Herd im Gehirn ersetzen kann.
• Herde im Rückenmark mit denen im Hirn addiert werden können, um die geforderte Zahl von 9 Herden zu erreichen.

Der MRT-Nachweis der zeitlichen Dissemination gilt als gegeben, wenn ...

• ein Kontrastmittel anreichernder Herd im MRT mindestens drei Monate nach einem vorangegangenen Schub auftritt mit einer anderen Lokalisation, als der vorangegangene Schub.
• bei Fehlen eines neuen Kontrastmittel anreichernden Herdes drei Monate nach einem früheren Schub nach weiteren drei Monaten ein neuer Kontrastmittel anreichernder Herd oder ein hyperintenser Herd in der T2-Wichtung im MRT dargestellt werden kann.

Nach der Revision der McDonald-Kriterien aus dem Jahre 2005 gilt die zeitliche Dissemination auch als nachgewiesen, ...

• wenn ein Kontrastmittel anreichernder Herd mindestens drei Monate nach dem Erstauftreten der Krankheitszeichen auftritt, der nicht die erste Symptomatik bedingt haben kann.
• wenn zu einem beliebigen Zeitpunkt in der T2-Wichtung des MRT des Gehirns ein neuer hyperintenser Herd im Vergleich zu einer Voruntersuchung auftritt, vorausgesetzt Untersuchung wurde mindestens 30 Tage nach Beginn der ersten Krankheitszeichen angefertigt.

Als McDonald Kriterien (revidierte Version, 2005) zur Diagnose einer primär chronischen Verlaufsform einer Multiplen Sklerose gelten:

• Ein klinisch objektivierbarer Herd
• und mindestens 9 Herde in der T2-Wichtung der MRT des Gehirns oder
  • mindestens 2 Herde im Rückenmarkt oder
  • vier bis acht Herde im Gehirn und ein Herd im Rückenmark oder
  • krankhafter Befund der visuell evozierten Potentiale und vier bis acht Herde im Gehirn oder
  • krankhafter Befund der visuell evozierten Potentiale (VEP) und weniger als vier Herde im Gehirn, aber ein zusätzlicher Herd im Rückenmark
• und Nachweis der zeitlichen Dissemination im MRT oder kontinuierliches Fortschreiten über ein Jahr.

Nach der Revision der McDonald-Kriterien aus dem Jahre 2005 gilt die primär chronische Verlaufsform auch als nachgewiesen, wenn ein kontinuierliches Fortschreiten über ein Jahr im Verlauf oder auch rückblickend festgestellt wurde und zwei der drei folgenden Kriterien erhoben wurden:

• mindestens 9 Herde im MRT des Schädels in der T2-Wichtung oder mindestens vier Herde im MRT des Schädels und krankhafter Befund der VEP
• zwei Herde im MRT des Rückenmarks in der T2-Wichtung
• wegweisender Liquorbefund

Nach der neuen Revision im Jahre 2010 kann die Diagnose, wie in den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie im Jahre 2012 festgelegt, bereits nach einem ersten Krankheitsschub gestellt werden, wenn klinisch nachweisbare Auffälligkeiten in mindestens einem Funktionssystem bzw. durch Untersuchung der VEP vorliegen und sich zwei oder mehr charakteristische Läsionen in der initialen MRT finden. Generell müssen Krankheitsbilder, die zu ähnlichen Erscheinungen führen können, z. B. andere Erkrankungen des Immunsystems (Körperabwehr), die sich gegen Körperbestandteile richten, (z.B. Kollagenosen, Vaskulitis, Sarkoidose oder auch eine Borreliose) ausgeschlossen werden.

• Sehstörungen
• Störungen der Augenbewegungen mit Doppelbildern
• Lähmungen an Armen oder Beinen (sogenannte Paresen)
• Gefühlsstörungen
• Störungen der Zielbewegungen (Ataxie)

Im Verlauf können Störungen der Harnentleerung, Gleichgewichtsstörungen, Sprech- und Schluckstörungen hinzu kommen. Treten Lähmungen auf, sind diese im Verlauf oft mit einer Zunahme der Anspannung der betroffenen Muskeln begleitet, der sogenannten Spastik. Gelegentlich werden auch frühzeitig neuropsychologische Auffälligkeiten bemerkt wie Aufmerksamkeits- und Informationsverarbeitungsstörungen. Es können grundsätzlich alle zentralen neurologischen Systeme betroffen sein und somit sehr verschiedenartige Symptome auftreten.

Besonders hervorzuheben ist unter den Symptomen das Uhthoff-Phänomen, das heißt eine vorübergehende Verschlechterung vorbestehender Symptome bei Fieber oder nach Wärmeanwendungen wie beispielsweise einem heißen Bad. Ursache ist bei erhöhter Körpertemperatur eine Leitungsverschlechterung der Nervenfasern. Bei einigen Patienten ist dies Phänomen sehr ausgeprägt. Andere Patienten berichten dagegen sogar bei einem Saunabesuch keine Zunahme der Symptome zu bemerken. Das Phänomen ist also sehr variabel ausgeprägt.

Generell lässt sich der Verlauf eines Patienten mit Multipler Sklerose nicht vorhersagen. Dennoch gibt es eine Reihe günstiger Faktoren, hierzu zählen

• Erhalten der Gehfähigkeit
• ein Alter von unter 35 Jahren bei Beginn der Erkrankung
• Beginn mit einem einzelnen Symptom
• Kurze Dauer des letzen Schubs
• Nur Sensibilitätsstörungen
• Gute Rückbildung nach den Schüben

Die Multiple Sklerose gilt als eine Erkrankung der Körperabwehr, des Immunsystems, bei genetisch dafür empfänglichen Personen. Die Abläufe, die zum Auftreten der Multiplen Sklerose führen, sind heute noch nicht genau bekannt. Möglicherweise gibt es auch mehrere Entstehungsweisen. Bestimmte genetische und Umweltfaktoren erleichtern offenbar bestimmten Abwehrzellen (T-Lymphozyten) und Immunglobulinen (Eiweißkörper des Immunsystems), durch eine Unterbrechung der Blut-Hirn-Schranke in das zentrale Nervensystem (Gehirn und Rückenmark) zu gelangen. Dort können lokale Faktoren, auch Infekte, dazu führen, dass Moleküle im Gewebe vermehrt gebildet werden, die es den T-Lymphozyten noch mehr erleichtern, in das Hirn- und Rückenmarksgewebe einzutreten. Entzündungsfördernde Stoffe (Zytokine, wie Interferon-gamma, Tumor-Nekrosefaktor-beta), die von aktivierten T-Lymphozyten gebildet werden, können dann eine verstärkte Entzündungsreaktion bewirken. Als Bindungsstellen des Gewebes für Entzündungskomplexe kommen beispielsweise das myelinbasische Protein oder das myelinassoziierte Glycoprotein in Frage. Es handelt sich um Bestandteile der Markscheiden (= Myelin, "Isolierung der Nervenfasern"). Die Entzündung führt zu einer lokalen Zerstörung der Markscheiden und der Nervenfasern. Dadurch sind die Nervenfasern nicht mehr in der Lage, Aktionspotentiale, also Informationen, weiterzuleiten. Durch diesen Informationsstop, einen sogenannten Leitungsblock, kommt es zum Auftreten der neurologischen Erscheinungen. Untersuchungen an Hirngewebspräparaten von MS-Patienten zeigen nach Auftreten der Entzündung deutliche interindividuelle Unterschiede im Überleben der Oligodendrozyten, der Zellen, die im ZNS die Markscheiden bilden. Möglicherweise gibt es verschiedene immunologische Mechanismen, die zu unterschiedlicher Schädigung der verschiedenen Zellstrukturen im Zentralnervensystem führen. Dabei können zwei grundsätzlichen Schädigungstypen jeweils zwei Unterformen zugeordnet werden, so dass sich vier Subtypen unterschieden lassen.

• Patienten mit primär immunologisch induzierter (eingeleiteter) Entmarkung
  • Subtyp I: über Makrophagen und T-Zellen vermittelt;
  • Subtyp II: über Antikörper- und Komplement vermittelt
• Patienten mit einer angenommenen Störung des Stoffwechsels der Oligodendrozyten
  • Subtyp III: Apoptose (Aktiver Zelltod) der Oligodendrozyten, Verlust von Myelin-assoziiertem Glykoprotein (MAG)
  • Subtyp IV: Untergang von Oligodendrozyten in der weißen Substanz in der direkten Umgebung des Herdes

Bei einem Patienten kommt jeweils nur eine der verschiedenen Formen der krankheitsbedingten Veränderungen vor. Das weist darauf hin, dass offenbar unterschiedliche Prozesse bei verschiedenen MS-Patienten ablaufen. Lange Zeit wurde bei der Multiplen Sklerose primär die Schädigung der Markscheiden ohne primäre Störung der Nervenfasern als relevant angesehen. Durch die Demyelinisierung (Schädigung der Markscheiden) des Axons (Nervenfaser) und das entzündliche Umgebungsmilieu werden die Nervenfasern aber ebenfalls geschädigt, offenbar in einem deutlich ausgeprägteren Ausmaß als bisher angenommen. Dabei entspricht das Ausmaß der Schädigung der Nervenfasern dem bleibenden klinischen Schädigungsbild der Patienten. Die genauen ursächlichen Mechanismen, wie die Schädigung der Axone in MS-Plaques erfolgt, sind noch unklar. Neuere Studien zeigen, dass auch ein Befall nicht nur der Fasern (weiße Substanz), sondern auch der grauen Substanz, also der Hirnrinde und Kerngebiete auftritt. Es gibt aber ebenso eine Reihe von Mechanismen, die zur Reparatur der Markscheiden ablaufen. Der geschilderte Entzündungsprozess findet in Herden statt. Solche Herde sind in der Kernspintomographie (MRT, Schichtbilder), die von Hirn und Rückenmark durchgeführt werden und bei Gewebeuntersuchungen darzustellen. Typische Orte des Auftretens sind der Sehnerv, die weiße Substanz des Gehirns nahe der inneren Nervenwasser enthaltenden Räume (Ventrikel), des Hirnstamms und des Rückenmarks. Von der Vernarbung (Sklerose) der Herde leitet sich der Name Multiple Sklerose ab. Der Ausdruck Encephalomyelitis disseminata leitet sich davon ab, dass Entzündungen (-itis) im Bereich des Gehirns (Encephalon) und des Rückenmarks (Myelon) verteilt (disseminiert) auftreten. In der Klinik Hoher Meissner führen wir eine qualifizierte Rehabilitation von Patienten mit Multipler Sklerose durch.

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Chefarzt der Neurologischen Abteilung
Dr. med. Carsten Schröter

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