KLINIK HOHER MEIßNER

Rehabilitation des Schlaganfalls

Unsere Maßnahmen zur Wiedererlangung beeinträchtigter Funktionen

Einführung

Nach einem Schlaganfall ist alles anders. Dieser Slogan der Stiftung Deutsche Schlaganfall-Hilfe drückt alles aus. Das ganze Leben ändert sich – auch für die Familie.

Dennoch ist dies kein Grund zur Resignation. Es liegt je nach Ausmaß der Funktionsstörung viel Arbeit vor dem Patienten. Diese kann er nicht alleine bewältigen, dabei muss ihm die Familie mit Rat und Tat helfen. Besonders wichtig ist aber auch ein in der Schlaganfall-Rehabilitation erfahrenes Team.

Die Helsingborg-Deklaration

Unter dem Dach der Weltgesundheits-Organisation kamen 1995 in Helsingborg verschiedene europäische neurologische Fachgesellschaften und Therapeutenverbände zusammen und legten fest, welche Grundlagen für die Behandlung des Schlaganfalls notwendig sind.

Für die Schlaganfall-Rehabilitation ergaben sich zusammenfassend folgende Aspekte. Jeder Patient sollte

  • ohne Vorauswahl Zugang zur Rehabilitationseinrichtung haben.
  • von den Fachkräften in der Schlaganfall-Rehabilitation zur Erfassung der Ausgangsprobleme untersucht werden.
  • mit den der Schlaganfall-Rehabilitation beteiligten Fachkräften und möglichst auch den Angehörigen die Therapieziele mit festlegen.
  • eine auf seine Bedürfnisse abgestimmte Schlaganfall-Rehabilitation erhalten, regelmäßig neu untersucht werden und ggf. an Besprechungen zur weiteren Zielfestlegung teilnehmen.

Arbeit im Team

Die Schlaganfall-Rehabilitation erfordert die interdisziplinäre Zusammenarbeit im Team. Beteiligt müssen sein nach der Helsingborg-Deklaration z. B. mindestens

  • ein Arzt
  • eine in der Schlaganfall-Rehabilitation geschulte Pflegekraft
  • ein Physiotherapeut
  • ein Ergotherapeut
  • ein Logopäde
  • ein Sozialpädagoge
  • ein Psychologe.

Weiter fordert die Helsingborg-Deklaration, dass die Bildung örtlicher Selbsthilfegruppen aus Schlaganfall -Patienten und Angehörigen zu fördern. Diese unterstützen die Patienten und deren Angehörige und verbessern das Umfeld für die Schlaganfall-Patienten.

Grundlagen der Rehabilitation - die Plastizität des Gehirns

Schon Otfried Foerster hat in dem von ihm und Oswald Bumke im Jahre 1936 herausgegebenen Handbuch der Neurologie die Reorganisationsmöglichkeiten (Plastizität) des Gehirns bewundert. In den letzten Jahren wurde die schon in Vergessenheit geratene biologische Grundlage der Rehabilitation, die beachtliche neuronale Plastizität wiederentdeckt.

Darunter versteht man die Fähigkeit des Gehirns, sich durch Umorganisation an veränderte Umgebungsbedingungen anzupassen. Die Umorganisation ermöglicht auch eine teilweise oder vollständige Rückbildung von verloren gegangenen Funktionen. Besonders die neueren Behandlungstechniken, wie das repetitive Training, können die Plastizität des Gehirns positiv beeinflussen und den Umfang der Rückbildung vergrößern.

Übersicht der Grundlagen der Plastizität des Gehirns

  • Vikariation: Übernahme verlorengegangener Funktionen umschrieben lädierter Hirnregionen durch funktionell verwandte Hirnrindenareale
  • Demaskierung neuronaler Funktionsverbände: Rekrutierung bislang inaktiver Synapsen (Kontaktstellen zwischen Nervenzellen) zu funktionell kooperierenden neuronalen Systemen
  • Langzeitpotenzierung: erhöhte Übertragungseffektivität an den Synapsen: motorisches Lernen wird z. B. durch repetitive Durchführung einer Bewegung erleichtert
  • Durch stereotype Übungen auch strukturelle, nicht nur funktionelle Veränderungen der betroffenen Synapsen
  • Aussprossen erhaltener Axone (Nervenfasern) mit nachfolgender Neubildung von Synapsen
  • Diaschisis: Funktionsverlust in umschriebenen Hirnregionen in der Folge einer anderswo lokalisierten Hirnschädigung
  • Gelernter Nichtgebrauch: Verschlechterung von Funktionen durch fehlenden Gebrauch dieser zur Verfügung stehenden Funktionen

Vor fast 60 Jahren zeigte Donald Hebb, dass Ratten, die frei in seinem Haus herumliefen, ein besseres Gedächtnis und bessere Lernfähigkeiten aufwiesen als Exemplare, die in Laborkäfigen gehalten wurden. Durch diese und weitere Studien konnte gezeigt werden, dass zentrale funktionale Nervenverbindungen durch äußere Einflüsse verändert werden können. Studien konnten auf verschiedener Ebene nachweisen, dass eine die Aktivität stimulierende Umwelt das gesunde wie auch das geschädigte Gehirn in vielfältiger Weise beeinflussen kann. Die Rehabilitation soll eine solche stimulierende Umwelt sein.

Spontane Besserung

Bei den meisten Patienten setzt in den ersten Tagen nach dem Schlaganfall eine spontane Besserung von Funktionen ein. In frischen Stadien werden die Verbesserung der Durchblutung der sogenannten Penumbra, des Randbereichs des Infarktes, der zwar in seiner Funktion, aber nicht in seiner Struktur geschädigt ist, und die Verminderung des Ödems, der umschriebenen Hirnschwellung als Ursache der Funktionsverbesserung angenommen. Darüber hinaus wird dann die Plastizität des Gehirns wirksam mit den oben aufgeführten Mechanismen.

Interdisziplinäre und teamintegrierte Behandlung

Motorische Defizite sind die mit Abstand häufigsten Symptome und kommen bei etwa 80 bis 90% der Schlaganfallpatienten vor. Wegen der in Zusammenhang mit einer Hemiparese oft entstehenden Behinderung hat die rehabilitative Behandlung eine entscheidende Bedeutung für die Betroffenen. Die motorische Rehabilitation ist dabei nicht nur isolierte Anwendung von Einzeltechniken, sondern immer eine interdisziplinäre und teamintegrierte Behandlung, die eine Bewältigung der Krankheitsfolgen zum Ziel. Deshalb entspricht eine rein ambulante Behandlung auf Rezept nicht den Kriterien der Rehabilitation. Sie ist daher nur bei monofunktioneller Störung, die keine Beeinträchtigung der Selbstständigkeit bedingt, möglich (Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Neurologie, 2005).

Die Praxis der Rehabilitation in unserer Klinik

Wir berücksichtigen in der Behandlung:

  • Gesichtsfeldstörungen
  • Hemiparese = Lähmungen einer Körperhälfte
  • Hemihypästhesie und -algesie = Gefühlsstörungen einer Körperhälfte
  • Lagesinnstörung einer Körperhälfte
  • Spastik = Krankhafte Erhöhung der Spannung der Muskulatur
  • Neglect = Vernachlässigung einer Körper- oder Raumhälfte
  • Apraxie = Störung der zielgerichteten Bewegungsabläufe
  • Schmerzhafte Schulter
  • Störungen von Gedächtnis und Konzentration
  • Störungen der Raumorientierung
  • Schwellungen (Ödeme) der paretischen (=gelähmten) Arme und Beine
  • Krankheitsverarbeitungsstörungen

Hemiparese bei Schlaganfall

Hemiparese beschreibt die Lähmung einer Körperhälfte. Die Verbesserung der motorischen Funktionsstörungen (Lähmungen, Bewegungsstörungen) ist zwar Domäne der Krankengymnastik und der Ergotherapie, sie beginnt aber bereits bei der Pflege. Hier ist als erstes die aktivierende Rehabilitationspflege zu nennen. Sie muss Folgeschäden verhindern, bereits bei Alltagsaufgaben Funktionen trainieren, z. B. Blasenfunktion und Kreislauftraining bisher bettlägeriger Patienten.

Die Konzepte

In der Schlaganfall-Rehabilitation wird berufsgruppenübergreifend oft das Bobath-Konzept eingesetzt, womit eine Minderung der erhöhten Muskelspannung (Spastik) angestrebt wird.

Grundlage ist die Dehnung der angespannten Muskelgruppen. Am Arm werden besonders die Beugemuskeln gedehnt, am Bein besonders die Streckmuskeln. Die Krankengymnastik trainiert gezielte Bewegungen, erreicht durch Spastikminderung unter Vermeidung unerwünschter Reaktionen.

Es kommen aber auch andere Therapiekonzepte zum Einsatz. Herausgehoben seien das Bobath-Konzept, die propriozeptive neuromuskuläre Fazilitation (PNF) zur Bewegungsanbahnung oder auch die Vojta-Methode. Keines dieser Konzepte konnte in Untersuchungen eine Überlegenheit gegenüber einem anderen belegen. Es ist wenig sinnvoll, einen Patienten nur nach einem Konzept zu behandeln. Sinnvoll ist, in der Schlaganfall-Rehabilitation für den einzelnen Patienten die günstigsten Übungen aus den verschiedenen Konzepten zusammenzustellen.

Repetitives Training

In den letzten Jahren konnte die Wirksamkeit des sogenannten "repetitiven Trainings", das heißt der wiederholten regelmäßigen Durchführung von Bewegungen von Funktionen von Arm oder Bein, belegt werden. Auch ist inzwischen deutlich geworden, dass das aufgabenspezifische Üben eine Notwendigkeit darstellt. Die Funktion, die erlernt werden soll, muss direkt beübt werden

Elektrotherapie

Physiotherapeutisch wird auch in der Schlaganfall-Rehabilitation zur Behandlung von Lähmungen Elektrotherapie gewinnbringend eingesetzt. Dabei hat sich in mehreren Untersuchungen die EMG-getriggerte Elektrostimulation als effektiv herausgestellt. Dabei werden mit einer auf der Haut aufgeklebten Elektrode die Muskelströme (EMG) der zu trainierenden Muskelgruppe gemessen, beispielsweise von der Streckergruppe des Unterarms. Sobald bei der willkürlichen Anspannung der Pegel der Muskelströme eine individuell einzustellende Schwelle überschreitet, wird der Muskel zusätzlich elektrisch stimuliert. Die willkürlich nur teilweise durchführbare Bewegung wird dann unterstützt durch die Elektrotherapie in vollem Radius durchgeführt. An der Hirnrinde wird zeitlich gekoppelt mit der Einleitung und Durchführung der Bewegung diese auch wahrgenommen. Das Prinzip der zeitlichen Verbindung von Einleitung und Wahrnehmung der tatsächlich durchgeführten Bewegung wird als sensomotorische Kopplung bezeichnet. Um dies Verfahren einsetzen zu können darf die Muskulatur nicht vollständig gelähmt sein.

Forced use-Therapie

Bei Vernachlässigung oder teilweiser Lähmung eines Armes kann auch die Methode des sogenannten erzwungenen Gebrauchs ("forced use-Therapie", "constraint induced-Therapie") sinnvoll angewandt werden. Hierbei wird der gesunde Arm z. B. mit einer Unterarmschlinge fixiert. So wird dem Bestreben des Schlaganfall-Patienten begegnet, die gestörte Funktion des gelähmten Armes durch vermehrten Gebrauch der gesunden Seite zu kompensieren. Das Verfahren ist allerdings sehr anstrengend für den Patienten, da es über mehrere Stunden angewendet wird.

Mobilisationsmaßnahmen

Ein sehr komplexer Bereich der Schlaganfall-Rehabilitation ist auch das Training des Stehens und Gehens. Bei schwerer betroffenen Personen sind das Gleichgewichtstraining im Sitzen und das Training im Stehpult die ersten Mobilisationsmaßnahmen. Das Aufstehen des einseitig gelähmten Patienten wird mit möglichst symmetrischer Gewichtsverteilung eingeübt. Möglichst früh wird auch das Gehen geübt. Hierzu wird auch der Gang-Trainer eingesetzt. Dabei wird der Patient durch ein Gurt-System gesichert. Die Beine werden auf zwei Plattformen fixiert, die die Gangbewegung imitieren. Auch die vertikalen und lateralen Bewegungen des Körpers werden mit dem Gerät durch entsprechenden Züge erreicht. Das Gehen wird weitgehend physiologisch geübt. Besteht noch keine Rumpfstabilität ist meist ein zweiter Therapeut notwendig, um das Becken zu stabilisieren, ein Therapeut kontrolliert das Knie des gelähmten Beins.

Das Gehen

Das Gehen ist oft durch die Streckung im Hüft- und Kniebereich und die Senkung des Vorfußes beeinträchtigt. Hieraus resultiert das sogenannte Wernicke-Mann-Gangbild mit Anheben der Hüfte, Herumhebeln des gesamten Beines und zunächst Aufsetzen des Vorfußes. Auf diese Gesichtspunkte ist bei der Therapie besonders zu achten, sie müssen möglichst früh unterdrückt werden.

Unterstützend werden in der Übungsphase Wickel zum Anheben des Fußes angelegt. Auf längere Sicht kann der Einsatz von Fußheber-Orthesen (Schienen) notwendig werden, um ein sicheres Gangbild zu gewährleisten. Beispielsweise kommt die Valenser-Schiene gewinnbringend bei spastischen Lähmungen zum Einsatz, da sie eine Restbeweglichkeit im oberen Sprunggelenk zulässt und auch die Supinationsneigung günstig beeinflussen kann. Alternativ wird eine sehr leichte Carbonschiene, z. B. die Toe-off-Schiene, gerne eingesetzt. Ist der spastische Zug des Fußes nach unten nicht sehr ausgeprägt, kann auch eine Bandage, z.B. die Redrredyn-Bandage genutzt werden.

Auch wird die funktionelle Elektrotherapie (Funktionelle elektrische Peronaeus-Orthese, FEPO) angewendet. Dabei wird am Ende der Standbeinphase des gelähmten Beines, wenn sich die Ferse vom Boden löst, ein Kontakt unter der Ferse des gelähmten Beines geschlossen. Dieser bewirkt auf der gelähmten Seite eine elektrische Stimulation des Fußhebers. Dies führt zu einem Effekt analog der oben geschilderten sensomotorischen Kopplung. Einleitung und Wahrnehmung der Bewegung finden also zeitlich gekoppelt statt. Je nach Gangbild und Gesamtsymptomatik müssen Handstock, Gehstütze oder Rollator zur Sicherung des Gehens in der Behandlung eingesetzt, getestet und gegebenenfalls verordnet werden.

Einsatz von Botulinum-Toxin

Behindert eine spastische Tonuserhöhung bestimmte Funktionen, kann ergänzend der gezielte Einsatz von Botulinum-Toxin erwogen werden. Beispielsweise kann die Injektion des Toxins in den Wadenmuskel zu einer nachhaltigen Verbesserung des Gangbildes mit günstigerem Abrollen führen. Botulinum-Toxin führt zu einer Zerstörung der Kontaktstelle zwischen Nerv und Muskel und führt dadurch zu einer Schwächung des entsprechenden Muskels. Innerhalb von drei Monaten sprossen die Nervenfasern aber wieder aus und die Wirkung bildet sich zurück.

Physikalische Therapie

Die physikalische Therapie nach Schlaganfall ist ergänzend zur Tonussenkung, also zur Minderung der erhöhten Muskelspannung, einzusetzen, so durch Vierzellen- oder Stangerbäder, Vibrationsmassagen oder das motorgetriebene Standfahrrad, z.B. Motomed®.

Ergotherapie

In der Schlaganfall-Rehabilitation erfolgt in enger Abstimmung mit der Physiotherapie die Ergotherapie. Sie beschäftigt sich schwerpunktmäßig mit den sensomotorischen Störungen der Arme. Anbahnung von Bewegungen, Training der Feinmotorik, der Koordination und der Sensibilität sowie gegebenenfalls ein Umtrainieren auf die nicht-gelähmte Hand stellen Facetten dieses Bereichs dar.

Neben dem Bobath-Konzept und den übrigen bereits aufgeführten Therapie-Konzepten erfolgen hier auch Behandlungen nach der Perfetti-Methode, bei der die Aufnahme sensibler Informationen eine zentrale Rolle spielt. Konkret wird beispielsweise die Hand über verschiedene Oberflächen oder Objekte geführt, oder es werden geführte Bewegungen in einzelnen Gelenken durchgeführt. Der Patient soll die Empfindungen beschreiben. Ziel ist es, die sensible Wahrnehmung zu verbessern und durch eine Aufmerksamkeitslenkung auf die betroffene Extremität neue Bewegungsstrategien zu fördern.

Selbsthilfetraining

Beim sogenannten Selbsthilfetraining werden grundlegende Alltagsfertigkeiten, die Aktivitäten des täglichen Lebens ("ADL") trainiert. Hierzu gehören z. B. Körperpflege, Anziehen der Kleidung und Nahrungsaufnahme sowie Transfervorgänge. Über diese basalen Funktionen hinaus werden aber auch differenziertere Fähigkeiten wie Kochen und andere Haushaltstätigkeiten oder das Schreiben mit der Hand oder Maschine trainiert.

Hilfsmittel

Die Austestung und Beschaffung von Hilfsmitteln zur Alltagsbewältigung nach Schlaganfall wird schwerpunktmäßig im Rahmen der Ergotherapie durchgeführt, so die Anpassung eines Rollstuhls und der Einsatz von Drehscheiben zur Erleichterung des Transfers, z.B. vom Bett in den Rollstuhl. Zusatzgriffe im Badezimmer, Aufstehhilfen aus der Badewanne, Anziehhilfen, Hilfen im Haushalt wie Griffverdickungen, spezielle Schneidebretter etc. können dem Patienten zu deutlich mehr Sicherheit und Selbständigkeit verhelfen.

Störungen der Kommunikation

Störungen der Sprache (die Aphasien), und die Störungen des Sprechens (die Dysarthrie oder Dysarthrophonie sowie Sprechapraxie) stellen das zentrale Arbeitsgebiet der Logopädie für Patienten nach Schlaganfall dar. Auch bei diesen Störungen ist eine differenzierte Befunderhebung notwendig, um die relevanten Therapieschritte durchführen zu können. Bei den Störungen der Sprache weiß der Patient zwar, was er aussagen will, findet aber die Worte nicht, verdreht sie, verdreht Satzstrukturen oder er hat Verständnisstörungen. Bei den Störungen des Sprechens fällt es ihm dagegen schwer, die Worte auszusprechen, sie klingen verwaschen oder sind im schlimmsten Fall gar nicht zu verstehen.

Sprachstörungen

Bei den Sprachstörungen (Aphasien) sind die verschiedenen sprachlichen Modalitäten - Verstehen, Sprechen, Lesen und Schreiben - zu beurteilen. Hierzu stehen je nach Phase (akut, postakut, chronisch) verschiedene klinische und standardisierte Verfahren zur Verfügung. Dabei müssen neben den sprachlichen Defiziten auch die daraus resultierenden kommunikativen und psychosozialen Beeinträchtigungen sowie die verbliebenen Möglichkeiten der aktiven Teilnahme am sozialen Leben bei der Diagnostik und Therapieplanung nach Schlaganfall mit berücksichtigt werden.

Auf der Grundlage des erhobenen "Individualsyndroms" zielt die Therapie auf die bestmögliche Wiederherstellung der kommunikativen Fähigkeiten des Patienten, im chronischen Stadium auf die Minimierung der Krankheitsfolgen bezogen auf sein häusliches bzw. berufliches Umfeld.

Zur Unterstützung des therapeutischen Verlaufs und insbesondere zur Gewährleistung eines möglichst umfassenden Transfers in den Alltag ist die intensive Beratung und ggfs. Einbeziehung der Angehörigen in das Kommunikationstraining erforderlich.

Schluckstörungen

Die Therapie der Schluckstörungen nach einem Schlaganfall fällt vorwiegend in den Aufgabenbereich der Logopädie. Bei der funktionellen Schlucktherapie wird entweder eine partielle oder komplette Restitution oder die Kompensation gestörter Funktionen angestrebt.

Die Restitution wird durch den Einsatz stimulierender und hemmender Verfahren mit Dehnungen, leichter manueller Berührung, Druck, Tapping, Pinseln und anderen Reizen erreicht. Basis können auch hier die Behandlungsmethoden auf neurophysiologischer Grundlage wie die Bobath-Methode sein.

Die kompensatorischen Verfahren beziehen diätetische Maßnahmen, kontrollierte Platzierung der Nahrung im Mund, Änderung der Kopf- und Körperposition und besondere Schlucktechniken ein. Hervorzuheben sind besonders das Mendelsohn-Manöver und das sogenannte supraglottische Schlucken.

Bei komplexen Störungen nach einem Schlaganfall hat es sich bewährt, eine HNO-ärztliche Beurteilung des Schluckaktes in der HNO-Klinik der Universität Göttingen durchführen zu lassen.

Neuropsychologische Störungen

Grundlage der Therapie kognitiver Störungen ist zunächst eine exakte Analyse der Symptomatik. Wachheit (Vigilanz), Wahrnehmung, Aufmerksamkeit, Gedächtnis, Planen und Problemlösen werden hier überprüft. Auch erfolgt in diesem Rahmen die Diagnostik visuell-räumlicher Wahrnehmungsstörungen, räumlich-konstruktiver Störungen, Störungen der Gesichts- und Objektwahrnehmung. Ebenso müssen hirnorganische Wesensänderung, Distanzminderung, Impulsivität und psychische Belastbarkeit ermittelt werden.

Wiederholte Übungsaufgaben

Eine Rückbildung spezifischer Störungen neuropsychologischer Funktionen nach einem Schlaganfall wird durch wiederholte strukturierte Übungsaufgaben angestrebt. Die Behandlung kann entweder mit Papier und Bleistift durchgeführt werden oder aber am Computer erfolgen. Dabei werden Komplexität, Menge, Geschwindigkeit etc. schrittweise erhöht. Grundlage der Kompensation ist der Einsatz nicht gestörter Strategien, Erfahrungen und Verhaltensweisen. Bei Gedächtnisstörungen kommt der Einsatz von sogenannten Mnemotechniken in Frage oder die Unterstützung gestörter Funktionen durch Hilfsmittel, wie z. B. Notizbücher. Die neuropsychologische Therapie darf den Alltagsbezug nicht aus dem Auge verlieren, die gestörten Funktionen sind entsprechend auch nach Möglichkeit in Alltagssituationen zu trainieren. Dies erfolgt in enger Koordination mit der Ergotherapie.

Enger Kontakt zwischen den verschiedenen Therapeuten

Da gerade die neuropsychologischen Störungen nach einem Schlaganfall negative Auswirkungen auf sämtliche therapeutischen Bemühungen haben können, ist ein enger Kontakt zwischen den verschiedenen Therapeuten dringend notwendig. Nur dadurch ist zu gewährleisten, dass die Erkenntnisse der neuropsychologischen Diagnostik von allen Behandlern berücksichtigt werden, um den Patienten nicht zu überfordern, ihn aber die verschiedenen therapeutischen Disziplinen übergreifend optimal fördern zu können.

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