Rehabilitation Fibromyalgie
Unser multimodales Therapiekonzept
Einleitung
Die Fibromyalgie ist keineswegs eine seltene Erkrankung, sie ist vielmehr ausgesprochen häufig. Nach vorsichtigen Schätzungen sind in Deutschland mehr als 2 Millionen Menschen betroffen.
Kaum eine Erkrankung wird so oft missverstanden wie die Fibromyalgie. Und kaum eine Erkrankung weist eine so große Spannung zwischen Ärzten und Patienten auf. Gerade bei der Fibromyalgie ist aber das Zusammenwirken von Patient, Arzt, Physiotherapeut und Psychologen - auch in der Rehabilitation - enorm wichtig.
Schmerzfreiheit können wir nicht versprechen. Aber wir streben an, dass Sie nach einer 3wöchigen Rehabilitationsmaßnahme mit dem Schmerz tolerabel und besser leben können. Sie sollen die Krankheit beherrschen – und nicht die Krankheit Sie.
Multimodales Therapiekonzept
Seit mehr als 6 Jahren betreuen wir in der Klinik Hoher Meissner interdisziplinär Fibromyalgie – Patienten. Wir bieten ihnen in der Rehabilitation ein multimodales, umfassendes und in der Absprache mit dem oder der Betroffenen individuell gestaltetes Therapiekonzept an.
Wir stellen unser Konzept mit folgenden Schwerpunkten vor:
- Physiotherapie
- Fitness- und Sporttherapie
- Pharmakotherapie
- Psychologische Therapie
Die eine Therapie der Fibromyalgie gibt es nicht. Das liegt an der sehr individuellen Symptomatik, wegen der unterschiedlichen Schmerzausdehnung. Oder an den unterschiedlichen Stadien der Schmerzchronifizierung, wegen der unterschiedlichen Ursachen und Verläufe. Deshalb erarbeiten wir für jeden Patienten eine Therapie individuell und stellen sie interdisziplinär zusammen.
Physiotherapie
Folgendes kann Krankengymnastik erreichen:
- Lockerung verspannter Muskulatur
- Verbesserung der Kraft
- Funktionsverbesserung
- Optimierung der Koordination
- Dehnung von verkürzten Bändern
- Rumpfstabilisierung
- Stabilisierung von Gelenken
- Verbesserung von Durchblutung und Stoffwechsel der Muskulatur und des übrigen Bewegungsapparates
Die Krankengymnastik soll bewegungsfördernd wirken und den Patienten mit Fibromyalgie motivieren. Sie soll ihm wieder Spaß an der Bewegung vermitteln.
Eigeninitiative der Betroffenen
Nach oft jahrelangem Verlauf der Erkrankung erwarten wir aber während eines stationären Rehabilitationsaufenthaltes kein Verschwinden der Symptome. Was wir aber erwarten, ist eine deutliche Besserung. Deshalb müssen die Betroffenen die Behandlung auch nach der Beendigung des stationären Verlaufs weiter fortführen.
Hier ist wichtig, dass die Betroffenen sich nicht auf ein oder zwei Krankengymnastik-Einheiten pro Woche am Heimatort verlassen. Sie sollen vielmehr in Eigenregie ihr in der Rehabilitationsklinik erlerntes Therapieprogramm fortführen. Dafür ist in der Regel auch die Einweisung in eine Fitness- und Sporttherapie sinnvoll.
Physikalische Therapie
Die Physikalische Therapie hat folgende Facetten:
- Massage
- Wärme-/Kälte-Therapie (Thermotherapie)
- Elektrotherapie
Sie kann zwar längerfristig die Erkrankung nicht richtungweisend günstig beeinflussen, ist aber unterstützender Bestandteil der rehabilitativen Behandlung. Durch die Schmerzlinderung unter den drei individuell einzusetzenden Therapieformen lassen sich die bewegungs- und belastungsfördernden Behandlungen der Krankengymnastik leichter durchführen.
Die Massagen erreichen eine Verbesserung der Spannung der Muskulatur, in der Regel eine Lockerung. Außerdem regen sie Stoffwechselvorgänge an und transportieren Stoffwechselprodukte leichter ab. Dafür stehen Knetungen, Walkungen, Streichungen, Vibrationen, Bindegewebsmassagen, Reflexzonenmassagen und Lymphdrainagen zur Verfügung.
Bei der Thermotherapie nutzen wir oft die lokale Kryotherapie (Kältetherapie), um bei umschriebenen entzündlichen Gelenkveränderungen eine Schmerzlinderung zu erreichen. Für die meisten Patienten führt jedoch die Wärmebehandlung zu einer deutlichen Schmerzlinderung, die Infrarotkabine führt zu einer sehr angenehmen Erwärmung des Körpers. Dem gleichen Zweck dient die wärmende Sandliege. Lokal setzen wir Packungen (Fango, Moor) und die beliebte Heiße Rolle ein. Um dem Körper Wärme zuzuführen, ordnen wir gerne auch medizinische Bäder, zum Teil in der Form von Überwärmungsbädern oder Moorbädern an.
Elektrotherapie
Die Elektrotherapie weist verschiedene Möglichkeiten der Schmerzlinderung auf:
- transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS)
- Galvanisationen
- Interferenzstromtherapie
- Kurzwelle (Diathermie)
- Ultraschalltherapie
Die transkutane elektrische Nervenstimulation, kurz TENS, bewirkt eine Erregung der schnellleitenden sensiblen Nervenfasern durch einen angenehm empfundenen Strom. Das Eintreffen der Impulse dieser sensiblen Nervenfasern hemmt die Impulse der langsam leitenden Schmerzen vermittelnden Nervenfasern im Rückenmark. Betroffene nehmen Schmerzen durch die Überlagerung geringer wahr. Die Stromanwendung führen wir angenehm, keinesfalls schmerzhaft durch. Sie ist sehr gut verträglich. Da es allerdings im Verlauf zu einer Toleranzentwicklung kommen kann, soll sie nicht ständig, sondern immer wieder, beispielsweise 3 bis 4 Mal am Tag 20 Minuten, je nach individueller Einstellung auch länger, zum Einsatz kommen.
Wir führen die Galvanisation in Form von Stanger- oder 4-Zellen-Bad durch, jeweils zur Verbesserung der Spannung von Muskulatur, Verbesserung der Durchblutung und vor allem Schmerzlinderung. Dem gleichen Ziel dienen, nur umschriebener, die Quergalvanisationen. Hier bringen wir Elektroden im Bereich von Gelenken zielorientiert an. Wird ein Gel eines Schmerzmedikamentes (beispielsweise Diclofenac) unter eine der Elektroden gegeben, kann das Medikament besser in den Körper eindringen und die Wirkung der Galvanisation verbessern, wir sprechen bei diesem Verfahren von der Iontophorese.
Bei Interferenzströmen handelt es sich um ein Mittelfrequenzverfahren, es hat einen massageähnlichen, durchwalkenden Effekt auf die Muskulatur. Betroffene empfinden es ebenfalls als sehr angenehm.
Die Kurzwelle, ein Hochfrequenzverfahren führt zur Wärmebildung in der Tiefe, dadurch zur Schmerzlinderung und Verbesserung von Durchblutung und Stoffwechselfunktion.
Der gleichen Intention dient der Ultraschall, der ebenfalls zu einer Wärmebildung führt.
TENS hat den Vorteil, dass die Geräte sehr klein sind, dem Patienten problemlos mitgegeben werden können. Sie sind auch sehr einfach zu bedienen. Die anderen vorgestellten Verfahren lassen sich nur in einer Therapeutenpraxis durchführen und stehen dem Patienten somit nicht jederzeit bei Bedarf zur Verfügung.
Manuelle Therapie
Die manuelle Therapie stellt eine Therapiefacette beim akuten Schmerz dar, auch beim akut verstärkten chronifizierten Schmerz.
Zu unterscheiden sind hier die Mobilisation, die Physiotherapeuten durchführen können. Sie beginnt dort, wo der aktive Bewegungsumfang eines Gelenkes für den Patienten endet. Zum Beispiel bei der Mobilisation von Kontrakturen, also eingeschränkter Gelenkbeweglichkeit.
Über die sogenannte physiologische Grenze hinaus, in den paraphysiologischen Bereich hinein bis hin zur anatomischen Grenze wird die Manipulation durchgeführt. Diese Maßnahmen sind nur dem Arzt erlaubt. Im Halsbereich sind sie problematisch wegen der Gefahr von Gefäßschädigungen mit resultierenden Durchblutungsstörungen des Gehirns. Bei chronischem Schmerz eignen sie sich wegen eventuell häufiger Beschwerden durch die Notwendigkeit vermehrter Durchführung ebenfalls nicht.
Psychologische Betreuung
Neben der physikalischen Therapie, der Krankengymnastik, der moderaten medizinischen Trainingstherapie und der medikamentösen Therapie nimmt die psychologische Betreuung in der Behandlung einen breiten Raum ein.
Dies bedeutet nicht, dass wir die von uns betreuten Fibromyalgie - Patienten in eine „Psycho-Schublade“ schieben. Die psychologische Gesprächstherapie umfasst vielmehr das Erlernen von Schmerz-und Stressbewältigungsstrategien und Entspannungsverfahren als wichtigen Baustein zum Beherrschen der Erkrankung.
Im Rahmen der psychologischen Behandlung erfolgt eine umfassende Aufklärung über die Erkrankung und mögliche Zusammenhänge der Schmerzen mit sowohl physischen als auch psychischen Belastungssituationen. Die Aufklärung und Information beinhaltet auch das Kennenlernen und Verstehen der Eigenheiten und Bedeutung von Schmerzen, genauso wie die Beruhigung bezüglich der Prognose der Fibromyalgie.
Anforderungen
Unser Zeitgeist stellt an uns alle höchste Anforderungen:
- Leistung - maximal
- Stimmungslage - immer bestens
- Erreichbarkeit – möglichst lückenlos
- Kontaktfreude - hoch
- Konversation - perfekt
- Aussehen - optimal
Es resultiert in der Gesamtheit eine enorme Reizüberflutung, ein ständig erhöhter Spannungs- und Bereitschaftslevel, manchmal ohne die notwendigen Ruhephasen.
Spezifische Persönlichkeitsmerkmale
Es ist bekannt, dass Fibromyalgiebetroffene sich durch spezifische Persönlichkeitsmerkmale auszeichnen:
- Tendenz zur Konfliktleugnung
- Unfähigkeit, vor allem unangenehme Gefühle wahrzunehmen
- übermäßige Hilfsbereitschaft
- vermindertes (aggressives) Durchsetzungsvermögen
Eine starke Leistungsorientierung, der Hang zum Perfektionismus sowie das Bedürfnis nach Selbständigkeit und Überlegenheit bezüglich der Leistung konnte ebenfalls nachgewiesen werden.
Schwach ausgeprägtes Selbstwertgefühl
In einer Vielzahl von Fällen war festzustellen, dass das Selbstwertgefühl bei Fibromyalgiebetroffenen nur schwach ausgeprägt ist und sich über Anerkennung – stets auf der Basis überdurchschnittlich hoher Leistung – stabilisiert. Solche Zusammenhänge darzustellen, gehört zu den Inhalten einer guten psychologischen Gesprächstherapie.
Dabei streben wir an, die Patienten und Patientinnen auf ihre Ressourcen zu orientieren, Gespräche über Lebensführung und Lebensstil zu führen und dadurch psychosoziale belastende Faktoren zu minimieren. Der Schmerz ist als Herausforderung zu betrachten, den es zu bewältigen gilt und nicht als Schicksal, dem man hilflos ausgeliefert ist.
Verbesserung der Lebensqualität
Mit dem verhaltenstherapeutischen Ansatz von Lutz und Kopenhöfer (1983) zum Aufbau positiven Erlebens und Handelns streben wir eine Verbesserung der Lebensqualität an. Dazu gehören:
- Stressbewältigung
- Verbesserung der Wahrnehmung und Durchsetzung eigener Bedürfnisse ohne übermäßige Angst vor Konflikten
- Abbau des eigenen überhöhten Anspruchsniveaus, um mehr Zeit für sich selbst und ausgleichende Aktivitäten zu haben
- Transfer in den Alltag
Die Vermittlung und das gemeinsame Training von Entspannungstechniken (autogenes Training, progressive Muskelentspannung nach Jacobson, Atemfeedback) gehören zum festen Therapieregime. Im gemeinsamen Gespräch filtern wir vorab heraus, welche Entspannungsstrategie dem persönlichen Couleur am ehesten entspricht. Dann kann eine indikationsgerechte Zuordnung erfolgen.
Entspannungstechniken bewirken auf physiologischer Ebene:
- Senkung des schmerzverstärkenden physiologischen Erregungsniveaus
- Periphere Gefäßerweiterung
- Regulierung der Atmung
- Senkung der Herzfrequenz
- Veränderung der Hirnaktivität
Auf psychologischem Sektor:
- Erleben von zunehmender Ruhe und Gelassenheit
- Erfahrung der Kontrollierbarkeit und Beeinflussbarkeit des eigenen Körpers
- Verbesserung der Wahrnehmung, welche Situationen Anspannung und Schmerz auslösen
- Reduzierung der Ängstlichkeit
- Verbesserung der Schlafqualität
In unserer Klinik nutzen wir die verschiedenen Therapiebausteine ähnlich wie Puzzleteile zur optimalen Behandlung der Fibromyalgie. Sie stammen aus dem Bereich der Aktiv- und Passivtherapie, der Psychologie und medikamentösen Therapie, um die angestrebten Therapieziele gemeinsam mit Ihnen zu erreichen.
Medikamente
Die Palette von Medikamenten zur Behandlung des chronischen Schmerzes ist heute sehr groß. Sie reicht von den üblichen „Schmerzmitteln“, den sogenannten nichtsteroidalen Antirheumatika bis hin zu Antidepressiva.
Nichtsteroidale Antirheumatika
Zu den sogenannten nichtsteroidalen Antirheumatika gehören Asprin®, Thomapyrin®, Spalt®, Vivimed®, Benuron®, Paracetamol®, Diclofenac®, Voltaren®, Ibuprofen® etc., die Liste ließe sich noch weit fortsetzen.
Häufige Nebenwirkungen des Einsatzes der üblichen Schmerzmittel, besonders bei chronischen Schmerzen sind Magenschleimhautentzündungen bis hin zu lebensbedrohlichen Magenblutungen. Eine weitere häufige Nebenwirkung sind Nierenfunktionsstörungen bis hin zur Dialyse, Leberfunktionsstörungen und bei Patienten mit häufigen Kopfschmerzen Dauerkopfschmerzen.
Opioide
Eine weitere wichtige Gruppe stellen die Opioide dar. Hierzu gehören z.B. Tramal®, Valoron®, Morphin®, MST®, Fortral®und Durogesic®. In Hinsicht auf die vorgenannten Nebenwirkungen der nichtsteroidalen Antirheumatika sind die genannten Medikamente unproblematisch. Sie können allerdings zu Konzentrationsstörungen, Übelkeit und Erbrechen, Verstopfung und Blasenentleerungsstörungen führen.
Während Sucht bei Schmerzpatienten relativ selten eintritt, tritt eine körperliche Abhängigkeit sehr wohl regelmäßig auf. Werden die Medikamente schlagartig abgesetzt, tritt nach längerem Gebrauch eine Entzugssymptomatik auf.
Das Hauptproblem dieser Medikamentengruppe sehen wir aber darin, dass sie oft als Ende der therapeutischen Möglichkeiten angesehen werden, sowohl vom Patienten als auch vom betreuenden Arzt. Sie werden dann oft ohne ergänzende andere Therapien eingesetzt.
Der Einsatz der Opioide kann sehr wohl über einen längeren Zeitpunkt sinnvoll und notwendig sein, es sollte aber nie aus den Augen verloren werden, mit anderen hier aufgeführten Therapieformen anzustreben, den Patienten aus der chronischen Schmerzerkrankung wieder herauszuführen.
Muskelrelaxantien
Die sogenannten Muskelrelaxantien dienen der Behandlung von Muskelverspannungen, die ja oft ein wesentliches Problem chronischer Schmerzen des Bewegungsapparates darstellen. Hierzu zählen z.B. Katadolon®, Bei diesen Medikamenten muss der Einsatz zeitlich begrenzt bleiben.(max 2 bzw.4 Wochen
Neurogene Schmerzen
Bei sogenannten neurogenen Schmerzen, also Schmerzen, die durch Störungen des Nervensystems bedingt sind, z.B. bei Polyneuropathien oder bei einschießenden Schmerzen, hat sich der Einsatz von Medikamenten bewährt, die primär zur Behandlung von Epilepsien entwickelt worden sind. Hierzu zählen beispielsweise Carbamazepin (z.B. Tegretal®) oder Gabapentin (z.B. Neuronin®). In der Regel ist diese Medikamentengruppe jedoch bei der Fibromyalgie wenig effektiv.
Antidepressiva
Eine Medikamentengruppe, die sich bei chronischem Schmerz zunehmend an Bedeutung verschaffen, sind die Antidepressiva. „Ich bin doch nicht depressiv, wären die Schmerzen weg, wäre auch die Stimmung besser!“ Dies berichten gelegentlich Patienten erbost, wenn wir die Therapiemöglichkeit der Antidepressiva besprechen.
Die Medikamente sind in der Schmerztherapie aber tatsächlich unabhängig vom Vorliegen einer Depression wirksam. Sie haben einen eigenen analgetischen (schmerzlindernden) Effekt. Dieser Effekt wird auch rascher als bei der Therapieindikation der Depression erreicht (nach ca. 10 bis 14 gegenüber 14 bis 21 Tagen), die Dosierungen liegen auch niedriger. Besonders klare Untersuchungsergebnisse liegen vor für Amitriptylin (z.B. Saroten®) oder auch Doxepin (z.B. Aponal®).
Aber auch für die neueren Antidepressiva liegen zunehmend Hinweise auf entsprechende Therapieeffekte vor. Wichtig ist, zu wissen, dass der Effekt nicht 20-30 Minuten nach der Einnahme einsetzt, sondern eine regelmäßige Medikamenteneinnahme voraussetzt. Die Medikamentengruppe ist gut geeignet für die Dauertherapie. Die Gefahr einer Sucht oder Abhängigkeit ergibt sich bei dieser Medikamentengruppe nicht.
Sozialmedizinische Aspekte
Aber auch sozialmedizinische Aspekte müssen Berücksichtigung finden. Beispielsweise ist zu überprüfen, ob die Arbeitsplatzeinrichtung heutigen Standards genügt, ob der Arbeitsplatz ergonomisch eingerichtet ist.
Es ist z.B zu überprüfen, ob sich durch ausreichende oder zusätzliche Pausen die Arbeitsfähigkeit erhalten oder verbessert lässt. Auch ist zu überprüfen, ob Leistungen nach dem Schwerbehindertengesetz zum Einsatz kommen können, ggf. eine innerbetriebliche Umsetzung oder evtl. auch eine Weiterbildung / Umschulung erforderlich ist.