Physikalische Therapie und Trainingstherapie
Therapien für Patienten mit chronischen Schmerzen
Einleitung
Nach vorsichtigen Schätzungen leiden zwischen 5 und 8 Millionen Deutsche an chronischen Schmerzen. 2 von 5 Deutschen haben mehrmals pro Jahr Schmerzen. Davon sind:
- 30 % austherapierte Rückenschmerzpatienten
- ca. 20 % pcP-Patienten
- ca. 20 % mit neurologischem Leiden
- ca. 10 % sind terminale oder stabile Krebspatienten
- ca. 10 % Unfallfolgen
- ca. 10 % Schmerzbilder visceraler Genese
Geschlechtsverhältnis: a. 62 % weibliche und 38 % männliche Patienten
Die physikalische Therapie und die Trainingstherapie sind gleichberechtigte Therapieformen im Rahmen einer sinnvollen Ganzheitsschmerzbehandlung. Sie sind durch andere Therapieverfahren nicht ersetzbar.
Die Physikalische Therapie
- Sie dient der raschen Mobilisierung und Rekonditionierung nach Krankheit und Operation.
- Ist ein spezifisches Funktionstraining der Grundfunktionen, wie Wärmehaushalt, Kreislauf, Atmung, Bewegungssystem bei kranken Patienten
- Ist die Basistherapie bei Überforderung, gestörter Anpassung an die Umweltbedingungen oder anderen rehabilitativen Defiziten
Physiotherapeutische Verfahren spielen, neben medikamentösen und psychologischen Therapien, eine zentrale Rolle in der Schmerztherapie.
Die Auswahl geeigneter Behandlungsverfahren ist nicht leicht, da eine Vielzahl von Methoden zur Verfügung stehen und die Wirksamkeit mancher Therapien nicht durch prospektive Studien belegt ist.
Bei der Behandlung des Schmerzgeschehens ist zu beachten, dass es durch die somatische, psychische, aber auch soziale Faktoren bestimmt wird.
Nachfolgend soll weniger auf die Technik der einzelnen Methoden eingegangen werden, als ein Überblick über die möglichen Physiotherapieverfahren mit ihren Therapieprinzipien vermittelt werden.
Der Schmerzchronifizierung entgegenwirken
Bereits im frühen Schmerzstadium muss das Ziel des Behandlerteams darauf gerichtet sein, einer Schmerzchronifizierung entgegen zu wirken.
Zur Definition eines chronischen Schmerzes reicht es nicht aus, allein die zeitliche Dimension zu berücksichtigen:
- mehr als 3 Monate anhaltende Schmerzsymptomatik
- mehr als 4-wöchige Arbeitsunfähigkeit
- akute Schmerzepisoden, mindestens zwei mal im Jahr
Die Chronifizierung ist gekennzeichnet durch zunehmende Schmerzausdehnung auf andere Lokalisationen, bis hin zum generalisierten Schmerzsyndrom, Umfang der Medikation und die Häufigkeit von Arzt- und Krankenhauskontakten.
Der Einsatz passiver Behandlungsmethoden darf sich nur auf die Anfangszeit erstrecken, da alleiniger Einsatz von Passivtherapie Schmerzchronifizierung begünstigt.
Methoden der physikalischen Therapie
Die Massage
Eine Massage zielt auf Muskeln, Sehnen und Bänder sowie auf das weiche Bindegewebe.
Die Gelenke werden dabei kaum bewegt. Man kennt die klassische Massage sowie Reflexzonen- und Bindegewebsmassage.
Klassische Massage: Hier wenden wir verschiedene Techniken an, z. B. Streichungen und Reibungen, Knetungen und Walkungen, Querfriktionen, Klopf- und Klatschmassagen sowie Schüttellungen und Vibrationen.
Die Unterwassermassage: Stützt sich auf die Kombination von Wärme, Wasserauftrieb und Massage durch Druckstrahl.
Bei der Reflexzonen- und Bindegewebsmassage soll über viscero-cutane Reflexe von der Peripherie aus Einfluss auf innere Organe genommen werden. Reflexzonen als Ziel der Massage sind:
- bestimmte, den Organen zugeordnete Dermatomen (Head'sche Zonen)
- die Muskulatur
- das Bindegewebe (Bindegewebsmassage)
- Periost (Periostmassage) in diesen Segmenten
Die Wirksamkeit von Massagen ist durch klinische Studien nur unzureichend untersucht. Nicht wegzudiskutieren ist der meist wohltuende und schmerzlindernde muskelentspannende Effekt.
Massagen haben einen berechtigten Stellenwert bei der Vorbereitung des Schmerzpatienten auf aktivierende Maßnahmen.
Langzeiteffekte sind nach Massagen gering. Ein weiterer Nachteil besteht darin, dass Massagen immer durch einen Therapeuten durchgeführt werden müssen.
Wärme- und Kältetherapie
Diese Therapien spielen in der Schmerztherapie eine bedeutende Rolle.
Kryotherapie ist die therapeutische Nutzung der lokalen Kälteapplikation mittels Eis, Kaltluft und Wasser. Ihr Ziel ist der Wärmeentzug. Empfohlene Dauer der Kältebehandlung zwischen 10 und 20 Minuten.
Kryotherapie:
- Eisbehandlung
- Kaltmoor
- Kaltluft
- Kältekammer
Kältetherapie niemals bei sensiblen Defiziten, arteriellen Durchblutungsstörungen. Bei Kurzzeitanwendungen bis zu 3 Minuten kommt es nur zur Absenkung der Hauttemperatur. Bei Langzeitanwendungen - länger als 5 Minuten – erreicht die Temperaturerniedrigung auch die Tiefe.
Wärmetherapie:
Die direkten Wärmewirkungen sind stärker und sicherer zu erzielen, als die über Reflexe vermittelten. Wir streben deshalb möglichst lokale Wärmeanwendungen bei Indikationen im schmerzhaften Gewebe an.
- Hydrotherapie
- Infrarottherapie
- Sauna
- Packungen (Fango, Moor, Paraffin)
- Heiße Rolle
Warme Moor- oder Schlammpackungen, z. B. Fango, haben geringe Wärmeleitfähigkeit und ermöglichen so eine langanhaltende Überwärmung der Haut. Wärmebehandlungen setzen wir häufig zur Einleitung einer Massage oder vor Krankengymnastik an.
Elektrotherapie
Die Hauptwirkungen einiger elektrotherapeutischer Verfahren beruht auf der Erzeugung von Wärme in tieferen Gewebsschichten. Das gilt besonders für hochfrequente Wechselströme wie Kurzwelle, Ultrahochfrequenz und Mikrowellentherapie.
Ultraschalltherapie
Die Ultraschalltherapie beruht auf thermischen und mechanischen Effekten.
Im Gegensatz zu anderen Wärmetherapieverfahren bewirkt die Ultraschallbehandlung eine Tiefenerwärmung und führt dadurch z.B. beim Kniegelenk zu einer Abnahme der Gelenksteifigkeit und gesteigerten Dehnbarkeit von Gelenkkapsel, Sehnen oder auch Narben. Ultraschall fördert auch den Abbau eines Gelenkergusses und wirkt schmerzlindernd.
Gleichstromtherapie
Gleichstromtherapie (Galvanisation) wirkt durchblutungsfördernd und analgetisch.
Die Iontophorese stellt eine Sonderform der Gleichstrombehandlung dar, wobei mit Hilfe des galvanischen Stromes Medikamente durch die intakte Haut in den Körper gelangen.Die Eindringtiefe des eingebrachten Medikamentes beträgt nur wenige Millimeter und wird von dort mit dem Blut oder Lymphstrom in die Umgebung abtransportiert bzw. diffundiert in tiefere Gewebsschichten. Zur Behandlung eignen sich deshalb relativ oberflächliche Krankheitsherde, z.B. Sehnenansätze beim Tennisellenbogen, Schultererkrankung oder Kniegelenkserkrankungen.
Niederfrequente Ströme
Die niederfrequenten Ströme zwischen 100 und 150 Hertz wirken schmerzstillend über den sogenannten Verdeckungseffekt.
Durch die Reizung schnell leitender sensorischer Nervenfasern werden die sensorischen Hinterhornzellen auf Rückenmarksebene blockiert, so dass später eintreffende Schmerzimpulse über langsam leitende Schmerzfasern nicht über aufsteigende Schmerzbahnen weitergeleitet werden können. Auf diesem Prinzip funktionieren die Reizstromtherapie, die diadynamischen Ströme und die transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS).
Die Vorteile der TENS bestehen in der Möglichkeit der selbständigen und häuslichen Behandlung und damit der dauernden Verfügbarkeit.
Die Stimulation geschieht mit einem batteriebetriebenen Kleinstimulator im Taschenformat, die Domäne der TENS sind hartnäckige chronische Schmerzzustände, auch Z. n. Amputation einer Extremität, Neuralgien und chronische Erkrankungen des Bewegungsapparates.
Mittelfrequenztherapie
Zur Mittelfrequenztherapie gehört der Interferenzstrom, der Muskelstimulation und Schmerzstillung kombiniert. Das Interferenzstromverfahren eignet sich sehr gut zur Längsdurchströmung eines Muskels oder Querdurchströmung eines Gelenkes, auch der mittleren und kleineren Extremitätengelenke ohne größere Muskelbedeckung.
Hochfrequenzterapie
Zur Hochfrequenz (Thermo)-Therapie gehört die Kurzwelle, die Mikrowelle und die Dezimeterwelle.
Diese elektrotherapeutischen Verfahren wirken vor allem über die Wärmeerzeugung.
Mirkowellentherapie
Die Mirkowellentherapie erwärmt das Unterhautfettgewebe nur gering, am meisten die oberflächennahe Muskulatur und sind deshalb geeignet für oberflächlich gelegene Behandlungsgebiete.
Dezimeterwellentherapie
Bei der Dezimeterwellentherapie werden tieferliegende Gewebsschichten stärker erwärmt.
Krankengymnastik
Krankengymnastik hat einen festen Stellenwert in der Schmerzbehandlung. Krankengymnastik hat in der Schmerztherapie vor allem deshalb eine zentrale Rolle, weil sie dem Patienten die Möglichkeit gibt, aktiv an der Bekämpfung seiner Schmerzen mitzuwirken.
Sie ist meist eine kausale Therapie. Sie vermag langfristig Gesundheitsstörungen zu minimieren oder über Kräftigung der Muskulatur so gut zu kompensieren, dass die Schmerzsymptomatik nachlässt.
Bei chronischen Schmerzpatienten muss jede eingeleitete Krankengymnastik in selbständig durchgeführte Übungen einmünden.
Ziele der Krankengymnastik
- Vergrößerung des Bewegungsumfanges
- Kräftigung der Muskulatur
- Einüben von Bewegungsmustern
- Verbesserung der Körperwahrnehmung
- Steigerung der allgemeinen körperlichen Leistungsfähigkeit
Im Rahmen der krankengymnastischen Mobilisation stimulieren wir sensible Afferenzen und erreichen dadurch reflektorisch eine Schmerzlinderung.
Krankengymnastik hat auch einen prophylaktischen Wert, z.B. zur Verhinderung erneuter Schmerzzustände oder zur Vermeidung von Kontrakturen, wenn schmerzbedingt eine Schonhaltung eingenommen wird.
Der unglückselige Kreislauf von Schmerz, Schonung und dadurch vermehrtem Schmerz muss durchbrochen werden. Das ist dem Patienten manchmal schwer zu vermitteln, meint er doch, sich wegen der Schmerzen schonen zu müssen.
Gefahr der Schonung
Eine Schonung, verbunden mit geringer aktiver Bewegung führt zur Verkürzung von Muskelzügen und periartikulären Weichteilen, dadurch zu verstärkter Bewegungseinschränkung und schließlich auch zu degenerativen Veränderungen am Gelenkknorpel. Diesem Kreislauf wirken passive und aktive Bewegungsübungen entgegen.
Zu den passiven Bewegungsübungen gehören assistiv durchgeführte Gelenk- und Extremitätenbewegungen ohne Eigenaktivität der Patientenmuskulatur. Auch Beübung auf motorischen Bewegungsschienen ist hier einzuordnen oder auch die Stufenbettlagerung bei akuter Lumboischialgie. Sobald wie möglich sollten die passiven durch aktive Bewegungsübungen ersetzt werden.
Das Aktivprogramm
Ziel des Aktivprogrammes ist eine Kräftigung der Muskulatur und zusätzlich Steigerung der allgemeinen körperlichen Leistungsfähigkeit.
Zur Krankengymnastik gehört auch immer ein anfängliches Aufwärmprogramm sowie Dehnungsübungen. Die Dehnungsübungen zielen auf zur Verkürzung neigende Muskelzüge und sollen vor allem schmerzbedingten und schmerzauslösenden Bewegungseinschränkungen entgegenwirken.
Gut informiert soll der Schmerzpatienten Tätigkeiten des alltäglichen Lebens möglichst ohne schmerzauslösende Bewegungsmuster durchführen können.
Solche Inhalte vermitteln wir im Rahmen der Rückenschule, in der rückengerechtes Alltags- und Berufsverhalten geübt wird. Dazu gehören z.B. das richtige Sitzen, das richtige Aufstehen, das richtige Heben und Tragen.
Sport als therapeutische Möglichkeit
Sport ist inzwischen ein "Medikament" bei chronischen Erkrankungen.
Bei chronischen Erkrankungen körperliche Schonung anzuraten ist obsolet. Gezielte Bewegungstherapie fördert den Ausheilungsprozess oder zumindest Kompensationsmechanismus für verlorengegangene Funktionen.
Indikationsgerechte sportliche Betätigung setzen wir als kausale Therapie, aber auch als symptomatische Therapie ein. Ein Beispiel: Der Zuckerkranken weiß, dass er durch körperliche Aktivität einen Teil seines Insulins einsparen und sogar seine Stoffwechselsituation insgesamt verbessern kann.
Genauso wichtig sind die psycho-sozialen Auswirkungen des Sports. Körperliches Training darf nicht unkritisch verordnet werden, sondern allgemeine Gesichtspunkte über Indikation und Kontraindikation sind zu beachten.
Durch indikationsgerechte medizinische Trainingstherapie verbessert sich je nach Fall:
- Kraft
- Ausdauer
- Schnelligkeit
- Koordination
- Gleichgewicht
- Beweglichkeit
Die medizinische Trainingstherapie wirkt gezielt zum Teil mobilisierend, zum Teil stabilisierend auf einzelne Gelenke oder die Wirbelsäule ein.
Kontakt
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Chefärztin der Orthopädischen Abteilung
Dr. med. Petra Brückner
E-Mail orthopaedie@reha-klinik.de