Ein multiples Myelom ist eine bösartige Erkrankung, bei der sich atypische Lymph- oder Plasmazellen im Knochenmark vermehren und hier zu Knochenzerstörung führen können. Die Erkrankung zählt zu den bösartigen Lymphdrüsenerkrankungen vom sogenannten B-Zell-Typ. Charakteristisch ist das Vorhandensein eines krankhaften Eiweißes (monoklonales Paraprotein), das von den Plasmazellen gebildet wird und im Blut nachweisbar ist. Der Nachweis des krankhaften Eiweißes erfolgt durch eine spezielle Labormethode, Immunelektrophorese oder Immunfixation.

Nur wenige Patienten mit einem multiplen Myelom (1 %) bilden kein krankhaftes Eiweiß. Meistens ist das Paraprotein vom Typ Immunglobulin G (53 %), seltener vom Typ Immunglobulin A (20 %), selten vom Typ IgM oder IgD. Wenn nur ein krankhaftes Eiweiß (Paraprotein) nachweisbar ist ohne Knochenveränderungen und Vermehrung der Plasmazellen über 10 % im Knochenmark spricht man auch von einer monoklonalen Gammopathie unbekannter Signifikanz (MGUS), die keine bösartige Erkrankung ist, aber regelmäßig kontrolliert werden muss. Sonderformen des multiplen Myelom s sind Erkrankungen außerhalb des Knochenmarks, so genannte extramedulläre multiple Myelom e und solitäre multiple Myelom e, die nur eine isolierte Knochendestruktion aufweisen.

Vorkommen und Häufigkeit

Ein multiples Myelom ist mit 1 % aller bösartigen Erkrankungen eine relativ seltene Erkrankung. Das mittlere Alter zum Zeitpunkt der Diagnosestellung liegt bei 68 Jahren, Männer erkranken zweimal häufiger als Frauen. Zu den Risikofaktoren zählen radioaktive Strahlen. Chromosomale Veränderungen an den Plasmozytomzellen findet man bei 30 bis 50 % der untersuchten Patienten.

Symptome

Bis zum Auftreten von Symptomen können bei dieser Erkrankung viele Jahre vergehen. Knochenschmerzen, Neigung zu Infekten, Blutarmut, krankhafte Erhöhung des Calciumspiegels im Blut und gestörte Nierenfunktion können im Verlauf der Erkrankung auftreten. Häufig wird die Erkrankung zufällig gefunden, weil bei einer Blutuntersuchung eine Erhöhung der Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit und ein krankhaftes Eiweiß festgestellt werden.

Diagnostik

Neben der Blutdiagnostik zur Charakterisierung des Paraproteins wird auch der Urin untersucht, da hier Anteile der Antikörpermoleküle, so genannte Leichtketten auftreten können. Eine Untersuchung des Knochenmarkes durch eine Nadelpunktion ist notwendig, um die Anzahl der krankhaften Plasmazellen und der chromosomalen Veränderungen nachzuweisen. Da sich die Erkrankung typischerweise durch Knochendefekte und Osteoporose im Knochensystem nachweisen lässt, sind Röntgenuntersuchungen des Skelettes erforderlich. Zur Feststellung einer Osteoporose sollte eine Osteodensitometrie ergänzt werden. Bestehen bei einem multiplen Myelom Knochenschmerzen bei unauffälligem Röntgenbild, ist zur weiteren Abklärung eine Kernspintomographie der betroffenen Region sinnvoll.

Die Diagnose eines multiplen Myelom s kann gestellt werden, wenn ein krankhaftes Eiweiß (monoklonales Immunglobulin) im Blut oder Urin nachweisbar ist, wenn sich mehr als 10 % Plasmazellen im Knochenmark finden und wenn Knochendestruktionen (Osteolysen) und/oder eine generalisierte Osteoporose nachweisbar sind.

Tumorstadien

Durie und Salmon haben die Einteilung der Krankheitsstadien von I bis III beschrieben:

Stadium I: Hämoglobin > 10 g/100 ml, Serum-Calcium normal, Knochenröntgen: Normale Struktur oder nur ein solitärer Herd, niedrige Paraprotein-Konzentration im Serum (IgG < 5 g/100 ml, IgA < 3 g/100 ml, Bence-Jones-Protein im Urin < 4 g/24 Std.).

Stadium II: Patienten, die nach den Kriterien weder zu Stadium I noch zu Stadium III gehören.

Stadium III: Erfüllung eines oder mehrerer der folgenden Kriterien: Hämoglobin < 8,5 g/100 ml, Serum-Calcium erhöht, fortgeschrittene osteolytische Knochenläsionen, hohe Paraproteinkonzentrationen im Serum (IgG > 7 g/100 ml, IgA > 5 g/100 ml, Bence-Jones-Protein im Urin > 12 g/24 Std.).

Derzeit wird unter Zuhilfenahme biologischer Faktoren (z. B. Beta-2- Mikroglobulin, C-reaktives Protein, Lactatdehydrogenase, zytogenetische Veränderungen) ein neues Stadiensystem zur Abschätzung der Prognose erarbeitet.

Behandlung

Die Frage, wann eine Behandlung begonnen werden sollte, ist abhängig vom Stadium und von krankheitsbedingten Beschwerden. Zur Verfügung stehen Chemotherapie, Strahlentherapie sowie neuere biologisch-immunologische Therapieverfahren. Als unterstützende Therapiemaßnahmen kommen auch gezielte operative Therapien, Schmerzbehandlung, Gabe von Antikörper-Infusionen sowie Bisphosphonate zur Knochenschutztherapie in Frage. Bei Patienten ohne Beschwerden im Stadium I sind zunächst regelmäßige Kontrollen ausreichend. Eine Therapie ist dann erst bei fortschreitender Erkrankung oder beim Auftreten von Beschwerden notwendig.

Eine sofortige Therapieeinleitung ist erforderlich bei krankhaft erhöhtem Calciumspiegel im Blut, bei Nierenversagen durch hohes Paraprotein sowie bei Knochenbrüchen, insbesondere Wirbelbrüchen. Eine Schmerzlinderung und Knochenstabilisierung kann durch eine gezielte Strahlentherapie erreicht werden. Ein multiples Myelom mit Wirbelkörperkompression mit Beeinträchtigung des Rückenmarkes bedingt eine operative Entlastung und Fixation pathologischer Frakturen notwendig.

Ein minimal invasives Verfahren zur Behandlung von Wirbelkörperbrüchen ist die Kyphoplastie. Hier wird der Wirbel durch Injektion einer stabilisierenden Substanz (z. B. Polymethylmetacrylat) wieder aufgebaut.

Die seit vielen Jahren eingesetzte Chemotherapie kann zu einer Rückbildung der Erkrankung, jedoch nicht zur Heilung führen. Die sehr guten Erfolge der Hochdosis-Chemotherapie mit anschließender Rücktransfusion der eigenen blutbildenden Stammzellen (autologe Stammzelltransplantation) haben jedoch zu einer grundlegenden Änderung des therapeutischen Konzeptes geführt.

Mehreren Zyklen einer initialen Kombinations-Chemotherapie, die die Stammzellen möglichst wenig schädigt, folgen ein oder zwei Hochdosis-Chemotherapien mit der Rückübertragung der eigenen Blutstammzellen zur schnelleren Regeneration der Blutbildung. Diese Form der Therapie kann grundsätzlich auch für multiples Myelom -Patienten in höherem Alter (bis etwa 70 Jahre) eingesetzt werden. Durch diese intensivierte Therapie kann sowohl die Rückbildung der multiplen Myelom erkrankung verbessert, als auch die Überlebenszeit verlängert werden. Eine immunologische Nachbehandlung mit Alpha-Interferon führt zu einer geringeren Rückfallrate.

Neuere Substanzen haben sowohl in der Behandlung bei Rückfall nach Primärbehandlung, als auch in der Primärbehandlung gute Wirkungen gezeigt. Hierzu zählen Thalidomid und ein Hemmstoff des Proteinabbaus (Proteasomen-Inhibitor), Bortezomid (Velcade®). In klinischen Studien werden derzeit viele andere neu entwickelte Substanzen bei multiples Myelom geprüft.

Unterstützende Behandlung

Die unterstützende Behandlung (Supportiv-Therapie) spielt beim multiplen Myelom eine wichtige Rolle. Da häufig Knochenschmerzen bestehen, ist eine gut abgestimmte Schmerztherapie wichtig. Neben der medikamentösen Schmerztherapie sollten die Möglichkeiten der psychologischen Schmerzbehandlung, der Physiotherapie und der Schmerzakupunktur genutzt werden.

Eine besondere Bedeutung haben die Bisphosphonate (z. B. Clodronat, Pamidronat, Zoledronat, Bondronat), die nicht nur einen schmerzlindernden Effekt haben, sondern auch den Knochenabbau hemmen und zusätzlich einen direkten Antitumoreffekt haben. Bisphosphonate hemmen die Osteoporose und sollten bei allen Patienten mit Knochenbeteiligung eingesetzt werden.

Patienten mit einem multiplen Myelom, die therapiert werden, entwickeln häufig eine Blutarmut. Statt Bluttransfusionen kann in diesen Fällen der Wachstumsfaktor für die Bildung roter Blutzellen (Erythropoetin) zu einer Besserung des Blutbildes und des Befindens führen.

Qualifizierte Rehabilitation

Nach der Behandlung des multiplen Myelom s haben viele Patienten Beschwerden, die sich im Rahmen einer stationären (oder ggf. auch ambulanten) Rehabilitation bessern lassen. Hier werden gemeinsam mit dem Patienten Therapieziele und ein individuelles Behandlungsprogramm entwickelt. Bestandteile sind ein gezieltes Bewegungstherapieprogramm mit Rückenschule bzw. Gangschule zu Steigerung der Beweglichkeit, Verminderung von Schmerzen, Reduktion des Sturzrisikos und einer besseren Koordination. Patienten mit einem multiplen Myelom können durch geeignete Bewegungsübungen und Osteoporose-Gymnastik selbst etwas zur Linderung der Beschwerden beitragen.

Die Ernährungsberatung spielt bei osteoporosegefährdeten Patienten eine wichtige Rolle (ausreichende Zufuhr von Calcium und Vitamin D, Vermeidung von phosphatreicher Nahrung, Reduktion von Zigarettenrauchen und übermäßigem Alkohol-, Schwarztee- und Kaffeegenuss). Stressreduktion und psychosoziale Unterstützung sind wichtige Hilfen bei der Krankheitsbewältigung. Ein weiteres Angebot ist die Beratung zur beruflichen Reintegration.

In der Sonnenberg-Klinik in Bad Sooden-Allendorf können Patienten das umfangreiche Informationsprogramm der Klinik nutzen und sich auf das Leben im häuslichen Alltag und am Arbeitsplatz vorbereiten. Informationsmöglichkeiten bestehen auch bei Selbsthilfegruppen für ein multiples Myelom. www.myelom.de

Verfasser: Chefarzt PD Dr. med. Johannes Zahner