Einleitung

Krebserkrankungen sind in Deutschland die zweithäufigste Todesursache und nehmen nach den aktuellen Daten des Robert-Koch-Institutes weiter zu (1).

2002 erkrankten 424.250 Menschen an einer Krebserkrankung. Die Zunahme von Brust-, Prostata- und Darmkrebs wird auf verstärkte Früherkennungsuntersuchungen, aber auch auf die weitere Zunahme der Lebenserwartung zurückgeführt. Europaweit ist es zu einem Anstieg der Fünfjahresüberlebensraten bei Brust-, Darm-, Prostatakarzinom und Morbus Hodgkin gekommen (2). Tumortherapien sind komplexer und nebenwirkungsreicher geworden und ziehen sich oft über einen langen Zeitraum hin. Die Verweildauer im Krankenhaus hat sich kontinuierlich verkürzt. Auch nach ausgedehnten Tumoroperationen sind inzwischen stationäre Aufenthalte von wenigen Tagen (Fast-Track-OP) üblich. Ein postoperativer Krankenhausaufenthalt von 2 bis 5 Tagen nach Kolonresektion, 5 bis 8 Tagen nach Magen-, Pankreas- und Ösophagusresektionen und 1 bis 2 Tagen nach Lungen- und Prostataresektionen ist durchaus üblich (3). Die Einführung der Abrechung über Fallpauschalen (DRG-System) hat zu einem Absinken der Verweildauern im Akutkrankenhaus geführt. Dies führt zu Schwierigkeiten bei der Abgrenzung von Frühmobilisation und Anschluss-Rehabilitation. Es besteht die Gefahr der Verlegung nicht rehabilitationsfähiger und pflegebedürftiger Patienten in die Reha-Klinik. Der Kliniksozialdienst wird aus Kostengründen reduziert und viele Patienten wissen nicht, wie es zu Hause weitergehen soll. Die Konsequenz der Verdichtung medizinischer Leistungen im Akutkrankenhaus ist eine Zunahme des Rehabilitationsbedarfs.

Der Rehabilitationsbedarf steigt auch wegen der zunehmenden Lebenserwartung, der Zunahme von Tumorerkrankungen, der Chronifizierung von Tumorkrankheiten mit längeren Überlebenszeiten und der zu erwartenden längeren Lebensarbeitszeit.

Dies drückt sich in einer Zunahme der medizinischen Rehabilitationsleistungen im Indikationsgebiet Onkologie im Bereich der Deutschen Rentenversicherung aus. So stiegen in der Zeit von 1995 bis 2004 die bewilligten Leistungen zur Rehabilitation von Tumorpatienten (VDR 2005) von 115.539 auf 156.916 bei einem vorübergehend systembedingten Rückgang in den Jahren 1997 bis 1999 durch die Budgetierung durch das Wirtschafts- und Beschäftigungsförderungsgesetz 1997 (4).

Beim Vergleich der verschiedenen Rehabilitationsindikationen im zeitlichen Verlauf fällt der Rückgang von Herz- und Kreislauferkrankungen und Krankheiten des Bewegungsapparates, bei weiterem Zugang von Tumorkrankheiten und psychosomatischen Erkrankungen auf.

Die häufigsten onkologischen Diagnosen in der Rehabilitation sind bei Frauen (Mammakarzinom 52%, Verdauungsorgane 16 % und weibliche Genitalien 13 %).

Bei Männern überwiegen mit 49 % die Erkrankungen der männlichen Genitalien (insbesondere Prostata), Niere, Harnwege, 25 % Verdauungsorgane und 7 % Atmungsorgane.

Grundlagen der Rehabilitation

Rehabilitation ist die Behandlung von Krankheits- und Therapiefolgen und daraus resultierender Einschränkungen von Aktivitäten und Teilhabe mit dem Ziel der Verbesserung der Lebensqualität, der sozialen Integration und der Wiederherstellung der Teilhabe am beruflichen und gesellschaftlichen Leben. Das biomedizinische Handeln in der Akutmedizin wird in der Rehabilitation erweitert, um die ganzheitliche bio-psycho-soziale Betrachtung, bei der die Krankheiten und Krankheitsfolgen vor dem Hintergrund der Lebenswelt des betroffenen Menschen gesehen werden. Die Kenntnis der Lebensverhältnisse, der beruflichen Aspekte und der Alltagsbedingungen der Patienten spielt daher eine große Rolle.

Voraussetzung für ein gemeinsames Rehabilitationsverständnis ist eine einheitliche Träger- und Berufsgruppenübergreifende Sprache. Die WHO hat hierzu eine systematische Beschreibung der gesundheitlich bedingten Aus- und Wechselwirkungen auf den Ebenen der Funktionen, Aktivitäten und der Teilhabe an allen Lebensbereichen aufgestellt (Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit, ICF 2001). Dabei bezieht die ICF ausdrücklich die subjektive und personale Ebene des betroffenen Patienten mit ein.

Wichtige Kontextfaktoren für die Funktionsfähigkeit sind Umweltfaktoren, wie Barrieren und Förderfaktoren und personenbezogene Faktoren, wie z. B. Alter, Geschlecht, Beruf, genetische Prädisposition.

Rehabilitation ist in Deutschland ein soziales Recht. Im Grundgesetz (Artikel 3, Abs. 3) ist verankert: „Niemand darf wegen seiner Behinderung benachteiligt werden“. Dies ist im Sozialrecht auch durch Leistungen zur medizinischen Rehabilitation konkretisiert (SGB IX §§ 26 ff, SGB VI §§ 15 und 13 sowie SGB V § 11 GKV). Die Kostenträger der medizinischen Rehabilitation sind die Rentenversicherung und die Krankenkassen. Medizinische Rehabilitationsleistungen können grundsätzlich ambulant und/oder stationär durchgeführt werden als Anschlussheilbehandlung (AHB), Anschlussgesundheitsmaßnahme (AGM) oder als medizinische Rehabilitation im Antragsverfahren (MRA). Im Sozialgesetzbuch IX (§ IX Abs. 1) „Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen“ ist ein Wunsch- und Wahlrecht der Leistungsberechtigten festgeschrieben: „Bei der Entscheidung über die Leistungen und bei der Ausführung der Leistungen zur Teilhabe wird berechtigten Wünschen der Leistungsberechtigten entsprochen“.

Von den über 400.000 Krebsneuerkrankungen im Jahr nehmen nur etwa 35 % Rehabilitationsleistungen wahr mit großen Unterschieden bei den verschiedenen Diagnosen. Der Rehabilitationsbedarf ist abhängig von der Rehabilitationsbedürftigkeit, der Rehabilitationsfähigkeit und der positiven Rehabilitationsprognose. Je nach Tumorerkrankung und Tumortherapie sind die Fähigkeitsstörungen sehr unterschiedlich ausgeprägt:

  • Beeinträchtigungen von Aktivitäten und Teilhabe nach Tumortherapie
  • Berufsleben und Ausbildung: Körperliche, mentale Funktionen
  • Kommunikation: z. B. Operation bei HNO-Tumoren, Laryngektomie
  • Mobilität: Schwäche, Einschränkung der kardiopulmonalen Leistungsfähigkeit, Fatiguesyndrom
  • Soziale Beziehungen (Familie und Partner): Psychosoziale Störungen, Anpassungsstörungen,
  • Depression und Ängste
  • Gemeinschaftsleben, Kultur, Sport usw.: Störungen körperlicher, psychosozialer und mentaler

Funktionen

Vor Einleitung einer Rehabilitation ist die Rehafähigkeit und die Einschränkung der funktionalen Gesundheit in einem Assessment abzuklären. Die funktionellen Defizite sind möglichst durch evaluierbare Effektivitätsparameter qualitativ und quantitativ zu definieren und im Verlauf zu kontrollieren.

Die Rehabilitationsdiagnostik erfolgt funktionell und zielorientiert sowohl im somatischen als auch im psychosozialen Bereich. Dies schließt auch eine spezifische berufsorientierte Rehabilitationsdiagnostik mit ein. Die Diagnostik erfolgt am Anfang und Ende der Rehabilitation mit Angaben über den Grad des Rehabilitationserfolges in Bezug auf die Rehabilitationsziele. Kontinuierliche Messungen erfolgen während des Rehabilitationsprozesses, um ggf. den Therapieplan anzupassen.

Die Behandlungen in der Rehabilitation werden von einem multiprofessionellen Rehateam, das von einem Rehabilitationsarzt geleitet wird, durchgeführt.

Er plant und koordiniert die Behandlung, überprüft und dokumentiert Therapiefortschritte und passt ggf. den Plan dem Verlauf an. Die individuellen Rehabilitationsziele und die geplante Behandlung werden mit dem Patienten besprochen und auf seine Leistungsfähigkeit abgestimmt. Am Beispiel von Frauen mit Brustkrebs sind im Folgenden einige mögliche Rehabilitationsziele angegeben:

Das Lymphödem ist eine der nach wie vor häufigen Komplikationen der lokalen operativen und strahlentherapeutischen Behandlung des Mammakarzinoms und betrifft bis zu 30 % aller Brustkrebspatientinnen. Aufgrund der eingeschränkten körperlichen Leistungsfähigkeit entwickelt das postoperative Lymphödem ferner eine zunehmende sozialmedizinische Bedeutung und kann die Lebensqualität der Patientin erheblich beeinträchtigen. Bei manifestem oder nach Belastung entstandenem Lymphödem ist eine komplexe physikalische Entstauungstherapie einzuleiten. Diese schließt manuelle Lymphdrainage, lymphologischen Kompressionsverband, ggf. Versorgung mit lymphologisch-medizinischer Kompressionsbestrumpfung, Entstauungsgymnastik und Hautpflege ein. Alle Patientinnen und Patienten müssen über die Erkennung, Prophylaxe und Therapie eines Lymphödems informiert werden. Der Befund und Behandlungserfolg wird dokumentiert, außerdem werden Therapieempfehlungen für die ambulante Weiterbehandlung mitgegeben. Es wurde eine praxisorientierte und indikationsbezogene Handlungsempfehlung zur Untersuchung und Verlaufsdokumentation des Lymphödems entwickelt, die die Messung relevanter Lebensqualitätsparameter mit anerkannten Messinstrumenten einschließt (5).

Psychosoziale Betreuung

Die Krebsdiagnose führt bei den meisten Patienten zu einem Schock und Sturz aus der normalen Wirklichkeit. Die meisten Patienten finden mit Unterstützung von Familie, Freunden und Mitbetroffenen Wege der Krankheitsverarbeitung und ein neues Gleichgewicht. Durch die psychoonkologischen Unterstützungsangebote einer onkologischen Fachklinik können Störungen des Selbstwertgefühles und der emotionalen Befindlichkeit gebessert werden. Bei etwa 30 % der Tumorpatienten besteht wegen psychischer Comorbidität eine psychoonkologische Behandlungsbedürftigkeit. Meist handelt es sich um Anpassungsstörungen, depressive Störungen oder Angststörungen. Auch psychovegetative Symptome, wie Schlafstörungen, Müdigkeit und Erschöpfung (Fatiguesyndrom) oder Partnerkonflikte können psychoonkologische Interventionen notwendig machen. Hierzu zählen z. B. offene Gesprächsgruppen, Gruppen zum Entspannungstraining, zur Stressreduktion und kreative Therapieangebote, wie Kunst-, Musik- oder Gestaltungstherapie. Psychoedukative Gruppenkonzepte haben einen kognitiv verhaltenstherapeutischen Ansatz, beziehen Strategien zur Selbstkontrolle mit ein und fördern die soziale und emotionale Unterstützung. Psychotherapeutische Einzelbehandlung ist ressourcenorientiert und soll bei Neuorientierung und Sinnfindung helfen. Wenn möglich, sollten auch die Partner in Angehörigengespräche mit einbezogen werden.

Information, Beratung, Gesundheitstraining

Das Informationsbedürfnis von Patienten über Krankheit, Behandlung und „das Leben danach“ ist nach Abschluss der Akutbehandlung sehr groß. Es ist daher zentrale Aufgabe der Rehabilitation durch Beratung, Information und Schulungsprogramme das Krankheitsverständnis zu fördern, Wege zum Umgang mit Behinderungen aufzuzeigen und gesundheitsfördernde Lebensstiländerungen einzuüben. Im einzelnen sollte das Vortrags- und Schulungsprogramm folgende Elemente enthalten:

  • Medizinische Informationen (Tumorentstehung, Diagnostik, Therapie, Komplikationen und
  • Spätfolgen, Nachsorge)
  • Ernährungsberatung mit praktischen Erfahrungen in der Lehrküche
  • Lymphsystem, Lymphödemprophylaxe
  • Anleitung zu Bewegungstherapie und Rehabilitationssport
  • Umgehen mit Schmerz und Schmerzbewältigung
  • Leben mit der Diagnose Krebs
  • Erlernen von Selbstkontrollstrategien (Stressreduktion, Entspannungstechniken,
  • Verbesserung der Krankheitsbewältigung)
  • Beratung über Naturheilverfahren und unkonventionelle Verfahren in der Krebsbehandlung
  • Sozialrechtliche Informationen, wie Schwerbehindertenausweis, Erwerbsminderungsrente,
  • berufliche Wiedereingliederung, medizinisch-berufliche Rehabilitation
  • Informationen über Selbsthilfegruppen

Medizinisch berufsorientierte Rehabilitation

Die berufliche Reintegration von Tumorpatienten stand aufgrund der Besonderheiten der Tumorerkrankung, insbesondere höheres Lebensalter, häufig schlechte Prognose und zahlreiche Folgeprobleme der tumorspezifischen Therapien, lange Jahre im Hintergrund. Während früher häufig Patienten nach Tumorerkrankung früh berentet wurden, steht heute eine berufliche Reintegration stärker im Mittelpunkt der rehabilitativen Bemühungen.

Hilfen mit dem Ziel der beruflichen Reintegration und der Teilhabe gehören zu den wesentlichen Aufgaben der onkologischen Rehabilitation. Berufliche Inaktivität führt nicht nur zu finanziellen Nachteilen für den Betroffenen und die Gesellschaft, sondern beeinträchtigt auch häufig die Lebensqualität durch soziale Isolierung und ein vermindertes Selbstwertgefühl (6).

Bereits am Beginn der Rehabilitation wird durch ein spezifisches Assessment die Rehabilitationsbedürftigkeit mit der Feststellung von Funktionsstörungen in Bezug auf die berufliche Tätigkeit durchgeführt. Dies schließt eine detaillierte Arbeits- und Berufsgeschichte ein. Ergibt sich eine berufliche Problemlage, wie Diskrepanzen zwischen Anforderungs- und Fähigkeitsprofil, längere Arbeitsunfähigkeit, Arbeitslosigkeit oder Rentenantrag prüft der Arzt, ob ein spezielles medizinisch berufsorientiertes Rehabilitationsprogramm sinnvoll ist. Zum Screening auf berufliche Belastung hat sich auch das SIBAR-Instrument (Screening-Instrument Beruf und Arbeit in der Rehabilitation) bewährt. Der Behandlungsplan schließt dann Therapieangebote mit spezieller beruflicher Orientierung mit ein, insbesondere in der Physiotherapie und der Ergotherapie zur Besserung der Funktionsfähigkeit der Grob- und Feinmotorik und berufsspezifischen Fähigkeiten. Bei Patienten mit kognitiven Einschränkungen, die die berufliche Leistungsfähigkeit vermindern, empfiehlt sich nach einer neuropsychologischen Diagnostik ein gezieltes neuropsychologisches Training. Eine spezielle Übungsgruppe zur Wiedereingliederung der Patienten in den Beruf und in ihr soziales Umfeld hat sich für Patienten, die Belastungen im Beruf angeben, bewährt. Hierbei wird gemeinsam eine Analyse der Konflikte im Beruf und Alltag durchgeführt, ein Handlungsplan erstellt, Konflikt- und Lösungsmöglichkeiten dargestellt und durch Interaktionsübungen und Rollenspiele neue Wege aufgezeigt. Falls erforderlich werden berufsfördernde Leistungen durch die Rentenversicherung eingeleitet oder eine stufenweise Wiedereingliederung geplant.

Die Erwerbsverläufe von Versicherten nach einer medizinisch onkologischen Rehabilitation zeigen, dass nach fünf Jahren noch 44 % der Rehabilitanden im Erwerbsleben verbleiben, 20 % Altersruhegeld beziehen und 28 % wegen Minderung der Erwerbsfähigkeit vorzeitig berentet wurden. Ökonomisch gesehen lohnt sich die medizinische Rehabilitation für die gesetzliche Rentenversicherung bereits dann, wenn eine vorzeitige Berentung wegen Erwerbsminderung um mindestens drei bis fünf Monate hinausgeschoben werden kann (7).

Qualitätssicherung

Die Rentenversicherungen haben bereits sehr früh ein Qualitätssicherungsprogramm in den von ihnen belegten Kliniken eingeführt. Diese schließen sowohl interne Maßnahmen der Qualitätsverbesserung als auch externe Qualitätssicherungen mit ein. Nach dem Sozialgesetzbuch IX, das die Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen regelt, sind die onkologischen Rehabilitationskliniken verpflichtet, ein Qualitätsmanagementsystem einzuführen, das die Qualität der erbrachten Leistungen systematisch nachweist und die Anforderungen von Patienten, Kostenträgern und Behörden erfüllt. In der Zwischenzeit liegt eine Vielzahl von Methoden zur Begutachtung und Überprüfung dieses Systems vor. Die Deutsche Gesellschaft für Medizinische Rehabilitation (DEGEMED) hat rehabilitationsspezifische Qualitätsgrundsätze für die Zertifizierung von Rehabilitationskliniken entwickelt, die eine Ergänzung der DIN-Normen darstellen. Die gesetzliche Rentenversicherung hat seit 1998 ein Fünfpunkteprogramm zur externen Qualitätssicherung eingeführt:

  • Klinikkonzept
  • Patiententherapiepläne
  • Qualitätsscreening durch Peer Review
  • Patientenbefragungen
  • Qualitätszirkel

Die Rentenversicherung will in Zukunft zur Belegungssteuerung ein Rehabilitationsbewertungssystem einführen, in das neben den Ergebnissen des Qualitätssicherungsprogramms weitere Informationen einfließen sollen, wie Laufzeiten der Entlassungsberichte, Berücksichtigung von Leitlinien, Beschwerdehäufigkeit und Ergebnisse von Visitationen durch die Kostenträger. Wünschenswert wäre, bei der zunehmenden Vernetzung von Akut- und Rehabilitationskliniken bereichsübergreifende qualitätssichernde Programme einzuführen (8).

Wirksamkeit der onkologischen Rehabilitation

Durch gezielte Förderprogramme des BMFT und des VDR wurden seit 1996 die Rehabilitationswissenschaften gezielt gefördert. Onkologische Rehabilitationsforschungsprojekte waren allerdings gemessen am Umfang rehaonkologischer Maßnahmen unterrepräsentiert. In einer Analyse der Projekte des Förderschwerpunktes Rehabilitationswissenschaften kommt Haaf zu dem Ergebnis, dass die Rehabilitation bei Krebserkrankungen ihren spezifischen Versorgungsauftrag erfüllt. Die körperliche und psychische Befindlichkeit der Rehabilitanden wird deutlich gebessert und ihre Krankheitsverarbeitung günstig beeinflusst. Positive Ergebnisse erbrachten auch die beiden Studien zur Teilnahme von Angehörigen an der Rehabilitation. Die begleitenden Partner profitieren vom Aufenthalt in der Rehabilitationsklinik. Sie verbesserten sich signifikant im Hinblick auf die psychische Lebensqualität, während dies für die zu Hause gebliebenen Partner nicht gilt. Somit ist die Zufriedenheit der Rehabilitanden und der Angehörigen hoch (9). Interessant ist ein Trend von Querschnittstudien hin zu Längsschnittuntersuchungen, die auch katanamnestische Verlaufsbeurteilungen nach Abschluss der Rehabilitation mit einschließen. Zukünftige Forschung im Bereich der Rehabilitationsonkologie sollte sowohl somatische, psychoonkologische als auch sozialmedizinische Themen behandeln (10). Zukünftige Forschungsprojekte sollten sich mit folgenden Fragen befassen: Screening der Rehabilitationsbedürftigkeit, Belastungen und psychische Comorbidität, gesundheitsökonomische Evaluation, Überprüfung von Assessmentinstrumenten für Outcome Research, Differentialindikation, ambulante und stationäre Rehabilitation, Evaluation von Schulungsprogrammen, medizinisch-berufsorientierte Rehabilitation (Screening, Schulung), Vernetzung, Nachsorge, Schnittstellenmanagement (DMP, DRG) und Überprüfung spezieller Behandlungskonzepte, wie Rezidivangst, chronisches Fatiguesyndrom, PTSD.

Verfasser_ Chefarzt PD Dr. med. Johannes Zahner

Literatur:

Robert-Koch-Institut: Krebs in Deutschland 5. Aufl. 2006
Benino F et al.: Survival for eight major cancers and all cancers combined for European adults diagnosed in 1995-99. Results of the EURO-CARE-4 study. Lancet Oncology 2007; 9:773-83
Schwenk W, Spies C, Müller JM: Beschleunigte Frührehabilitation in der operativen Medizin. Dtsch Ärztebl 2005;102:A1514-1520
Korsukéwitz C, Rehfeld V: Aktueller Stand und Perspektive der medizinischen und beruflichen Rehabilitation der Rentenversicherung. RV aktuell 2007; 11:379-3379-385
Seifart U, Albert US, Heim ME et al.: Lymphödem bei Mammakarzinom – Konsensus zur sektorenübergreifenden Diagnostik und Therapie des postoperativen Lymphödems bei Patientinnen mit primärem Mammakarzinom. Rehabilitation 2007; 46:340-348
Delbrück H: Berufliche Rehabilitationsaufgaben in der Onkologie. Onkologe 2006; 12:401-411
Korsukéwitz C: Sozialmedizinische und ökonomische Aspekte in der onkologischen Rehabilitation. Forum DKG 2007; 22 (1):41-44
Heim ME: Qualitätssicherung in der onkologischen Rehabilitation. Forum DKG 2007; 22 (1): 49-52
Haaf HG: Ergebnisse zur Wirksamkeit der Rehabilitation. Rehabilitation 2005; 44:259-276
Bartsch H: Auf der Suche nach Kontextfaktoren und interdisziplinären Therapiestrategien. Forum DKG 2007; 22 (1):36-40