Schmerztherapie

Können tumorbedingte Schmerzen wirksam mit einer Tumor-Schmerztherapie behandelt werden?

Bei vielen Patienten mit Tumorerkrankungen treten im Verlauf der Krankheit Schmerzen auf. Soweit es möglich ist wird nach den Ursachen der Schmerzen gesucht und diese Ursache behandelt. Immer ist jedoch bei stärkeren Schmerzen auch eine Behandlung des Schmerzes selbst erforderlich. In 90 % aller Fälle ist diese Behandlung mit Medikamenten möglich, die als Tabletten oder Tropfen genommen werden können. Nur in seltenen Fällen reichen Medikamente nicht aus; dann werden spezielle schmerztherapeutische Verfahren eingesetzt, welche die Schmerzleitung blockieren.

Wie können Schmerzen gemessen werden?

Die Schmerzempfindlichkeit ist von Mensch zu Mensch sehr unterschiedlich. Manche haben eine recht hohe, andere wiederum eine sehr niedrige Schmerzschwelle. Beurteilungen von außen führen häufig zu einer Unterschätzung der Schmerzintensität. Deshalb ist der Schmerz, der behandelt werden muss, der Schmerz, den der Patient angibt. Eine gute Möglichkeit der subjektiven Schmerzschätzung ist die visuelle Analogskala. Der Patient schätzt den Schmerz auf einer Skala von 0 –10 und notiert Uhrzeit und Schmerzintensität. 0 ist dann kein Schmerz 10 ein maximaler Schmerz. Im Schmerzprotokoll werden dann für den Tag mehrfach die Schmerzintensität und der jeweilige Zeitpunkt der Medikamenteneinnahme eingetragen. Es ist auch sinnvoll, Ereignisse zu notieren, die die Schmerzen verstärken oder abschwächen. So bekommen Patient und Arzt einen Überblick über das Ausmaß der Schmerzen und können prüfen, wie die Tumor-Schmerztherapie weiter verbessert werden kann. Verschiedene Schmerzarten werden in der Tumor-Schmerztherapie unterschiedlich behandelt:

• Schmerzen, die von Muskeln und Weichteilen ausgehen werden in der Sonnenberg-Klinik mit Physiotherapie behandelt. Auch Akupunktur kann unterstützend hilfreich sein. Ein muskuläres Entspannungstraining nach Jacobson kann dabei helfen, den Teufelskreis von Schmerz und Anspannung zu durchbrechen.
• Schmerzen, die von Gelenken und Knochen ausgehen, können mit nicht opioidhaltigen Medikamenten und Bewegungstherapie/Physiotherapie behandelt werden.
• Bei Knochenmetastasen können Bisphosphonate oft die Beschwerden rasch lindern. Bisphosphonate hemmen den Knochenabbau und führen zu einer Stabilisierung des Knochens und dadurch zu weniger Schmerzen.
• Bei vielen Knochenmetastasen führt eine Strahlentherapie oft bereits nach wenigen Wochen zu einer Besserung der Beschwerden und Stabilisierung des Knochens.
• Krampfartige Schmerzen sind oft mit Wärmetherapie und krampflösenden Medikamenten gut behandelbar.
• Starke Schmerzen werden meist mit opioidhaltigen Medikamenten behandelt.
• Nervenschmerzen sprechen oft schlecht auf klassische Schmerzmedikamente an. Hier werden alleine oder zusätzlich zur klassischen Tumor-Schmerztherapie Medikamente eingesetzt, die an der beschädigten Nervenzelle erregungshemmend wirken. Zum Beispiel werden Medikamente benutzt, die sich in der Behandlung von Epilepsien und Neuralgien bewährt haben, wie Carbamazepin und Gabapentin.

Ein weiteres unabhängig davon wirkendes Therapieprinzip ist die Gabe von sehr niedrigen Dosen von antidepressiven Medikamenten wie Amitriptylin. Diese wirken ebenfalls hemmend auf die Schmerzleitung.

Schmerzlernen

Starke chronische Schmerzen führen nicht zu einer „Gewöhnung“ an den Schmerz. Ähnlich wie Muskeln durch Belastung trainiert werden und so effektiver arbeiten können, gibt es auch eine Anpassung der schmerzleitenden Strukturen an eine vermehrte Beanspruchung. Länger anhaltende Schmerzreize führen zu einem Absenken der Schmerzschwelle, so dass im Extremfall nach längerer Zeit sogar dann Schmerzsignale gesendet werden, wenn die Schmerzursache nicht mehr besteht. Länger bestehende starke Schmerzen können auch den stabilsten und psychisch gesündesten Menschen zermürben, in Dauerstress bringen, den Schlafrhythmus zerstören, depressive Symptome erzeugen. Auch kontakt- und lebensfreudige Menschen kapseln sich bei starken Schmerzen ab, ziehen sich zurück und verlieren die Freude am Leben. Deshalb ist es das Ziel jeder Schmerztherapie, schmerzstillende Medikamente so zu dosieren, dass eine gleichmäßige Linderung der Schmerzen erreicht wird. Bevor die Wirkung der Schmerzmedikamente beginnt nachzulassen, muss die nächste Dosis bereits eingenommen werden. Hauptfehler in der Schmerzbehandlung bei der Tumor-Schmerztherapie:

• Unterschätzen der Schmerzstärke
• Einnahme der Medikamente nach Bedarf
• Angst vor Suchterzeugung
• Unzureichende Begleitmedikation

Stufenschema der Tumor- Schmerztherapie:

1. Physikalische Maßnahmen
2. nicht opioidhaltige Medikamente
3. nicht opioidhaltige Medikamente und schwache opioidhaltige Medikamente
4. nicht opioidhaltige Medikamente und starke opioidhaltige Medikamente

Oft kann nach diesem Schema vorgegangen werden, bei starken Schmerzen kann es aber auch sinnvoll sein, gleich mit stark wirksamen opioidhaltigen Medikamenten zu beginnen. Physikalische Therapie ist fast immer zusätzlich hilfreich. Mehrere nicht opioidhaltige Schmerzmittel sollten nicht miteinander kombiniert werden, da sonst das Risiko einer Nierenschädigung zunimmt.

Individualisierte Tumor-Schmerztherapie

Bei jeder Tumor-Schmerztherapie wirken körperliche, seelische und soziale Faktoren zusammen. Deshalb muss eine Tumor-Schmerztherapie individuell gestaltet werden und die Wünsche und Eigenheiten des Betroffenen berücksichtigen. Das Gefühl mit Krankheit und Schmerzen alleine gelassen zu werden, führt zu einer Schmerzverstärkung. Zur Tumor-Schmerztherapie gehört auch, dass der Patient zeigen darf, wie es ihm geht. Schmerzmittel helfen nicht gegen Hilflosigkeit, Einsamkeit und Verzweiflung. Gemeinsam mit dem Patienten können Ziele der Tumor-Schmerztherapie definiert und überprüft werden. Dabei ist es vielen Patienten wichtig, eine fest angesetzte Tumor-Schmerztherapie zu erhalten und darüber hinaus die Möglichkeit haben, bei Schmerzspitzen noch zusätzlich kurzfristig wirksame Medikamente einzunehmen.

Behandlung mit Opioiden in der Tumor-Schmerztherapie:

Immer dann, wenn die Behandlung mit physikalischer Therapie und nichtopioiden Medikamenten nicht ausreicht, ist die Behandlung mit Opioiden erforderlich.

Nebenwirkungen von Opioiden und ihre Behandlung in der Tumor-Schmerztherapie:

Obstipation tritt unter Opioiden regelmäßig auf. Deshalb werden vorbeugend Abführmittel gegeben, die den obstipierenden Effekt ausgleichen. Diese sollten regelmäßig genommen werden, da der Darm sonst dazu neigt, sich nur teilweise zu entleeren. Empfohlen werden Substanzen wie Makrogol (z.B. Laxofalk oder Bisacodyl (z.B. Laxoberal) die über einen längeren Zeitraum unbedenklich genommen werden können.

Macht eine Behandlung mit Opioiden süchtig?

In mehreren großen Studien hat sich gezeigt, dass eine konsequente Schmerzbehandlung keine Sucht auslöst, wenn nicht bereits eine Suchterkrankung besteht. Auch Patienten mit einer Suchterkrankung können mit Opioiden behandelt werden, ohne dass eine Abhängigkeit auftritt. Eine körperliche Abhängigkeit kann allerdings auftreten, so dass es notwendig ist, eine Therapie mit Opioiden langsam auszuschleichen und nicht plötzlich abzusetzen. Dies ist ähnlich wie bei Medikamenten gegen Bluthochdruck, die auch nicht plötzlich abgesetzt werden können.

Wie wird eine Behandlung mit Opioiden begonnen?

Am besten beginnt man mit einem Schmerzprotokoll. Hier wird die Schmerzstärke zu verschiedenen Tageszeiten dokumentiert und eingetragen welche Medikamente genommen werden und welchen Effekt diese Medikamente auf die Schmerzen haben. So wie die Schmerzempfindlichkeit sehr variabel sein kann, können auch die Ziele einer Schmerztherapie von Patient zu Patient variieren. Manche Menschen möchten nur den quälendsten Schmerz reduziert haben, um möglichst wenig müde zu sein und mögliche Signale des Körpers nicht zu übersehen. Andere akzeptieren vermehrte Müdigkeit, wenn sie dafür kaum Schmerzen haben. Neben einer festen Schmerztherapie sollte immer eine Bedarfmedikation mit kurzwirksamen Morphinen verordnet werden, so dass Durchbruchsschmerzen vom Patienten selbst behandelt werden können, ohne auf Arzt oder Schwester warten zu müssen. Fast immer ist eine ausreichende Schmerzbehandlung mit Tabletten möglich; sollte diese ausnahmsweise nicht ausreichen, ist die Vorstellung in einem Schmerzzentrum zu empfehlen. Schmerzmittel können nur körperlich verursachte Beschwerden lindern. Hilflosigkeit , Hoffnungslosigkeit, Verzweiflung und Einsamkeit sowie depressive Verstimmungen können ebenfalls Schmerzen verstärken und teils unerträglich werden lassen. Verfasser: Dr. med. Peter Zürner