Amputation - Einleitung

Der teilweise oder vollständige Verlust einer Extremität nach einer Amputation ist ein Eingriff in die Unversehrtheit des Menschen mit erheblichen Auswirkungen auf seinen körperlichen und seelischen Zustand. Eine Amputation hat außerdem für den Betroffenen oft auch weitreichende soziale Folgen.

Die besonderen Merkmale des geriatrischen, d.h. betagteren, vielfach erkrankten Patienten erfordern für die Rehabilitation nach einer Amputation ein klares Konzept und die Formulierung realistischer Rehabilitationsziele. Es müssen dazu physische, psychologische und psychosoziale Faktoren berücksichtigt werden. Wenn es gelingt, durch eine Rehabilitation Pflegeheimeinweisungen zu umgehen, hat dies große Bedeutung für die Lebensqualität der Patienten. Wiedergewinn der Selbständigkeit und Verbleib in der eigenen Wohnumgebung sind die Parameter, nach denen der Patient seine Lebensqualität und damit auch das Rehabilitationsergebnis schließlich beurteilen wird.

Amputation - Rehabilitation des amputierten geriatrischen Patienten

Die Rehabilitation geriatrischer Patienten nach einer Amputation ist eine besonders verantwortungsvolle und aufwändige Arbeit, handelt es sich doch um biologisch ältere Patienten mit erhöhtem rehabilitativen Handlungsbedarf aufgrund altersbedingter Funktionseinschränkungen und Multimorbidität. Das Alter des Patienten allein ist dabei kein Rehabilitationshindernis. Rehabilitation des alten, nicht mehr berufstätigen Menschen bedeutet die Wiederherstellung von einer Krankheit oder einem Leiden und die Wiedereinfügung in das soziale Umfeld.

Grundsätzlich muss die Gesamtsituation des Patienten nach einer Amputation auch im Hinblick auf besondere soziale oder ökonomische Faktoren berücksichtigt werden.

Es gilt, rehabilitationsfördernde und –hindernde Faktoren mit prognostischem Einfluss (d.h. vorhersagendem Aussagewert) auf die Versorgbarkeit von Patienten nach Amputation der unteren Extremitäten frühzeitig zu erfassen.

Damit sollten sich auch im Einzelfall vergebliche und kostspielige Versuche einer Prothesenversorgung mit Enttäuschung des Patienten, der seine persönliche Situation unter Umständen zunächst nicht realistisch genug erfassen kann, vermeiden lassen.

Amputation - Rehabilitationsfördernde und –hindernde Faktoren

In umfangreichen Studien der verschiedensten Fachdisziplinen konnten Faktoren ermittelt werden, die eine Voraussage des Erfolgs von Rehabilitationsbemühungen beim geriatrischen Patienten nach einer Amputation ermöglichen.

Die Amputation shöhe an den unteren Gliedmaßen bedingt das prognostisch bedeutsame Kriterium der Rehabilitationsbemühungen. Amputationen an Fuß- oder Unterschenkel sind immer günstiger als höher gelegene Gliedmaßenverluste.

Als besonders wichtig gilt der Erhalt des Kniegelenkes, beidseitige Amputation en haben eine schlechtere Prognose. Es sollte außerdem schon primär eine sichere Amputation shöhe gefunden werden. Eine langandauernde Immobilisation bis zur ersten Prothesenversorgung ist rehabilitationshindernd. Die Prognose ist um so günstiger, je früher die Patienten nach einer Amputation mit einer Prothese bzw. Interimsprothese (d.h. „vorläufigen“ Prothese) versorgt und mobilisiert werden.

Die angesprochene Patientengruppe zeichnet sich fast immer durch eine ausgesprochene Multimorbidität aus, d.h. es liegen oft mehrfache „Begleiterkrankungen“ vor. Neben der arteriellen (Gefäß)Verschlußkrankheit bzw. einer diabetischen Mikroangiopathie sind es häufig Erkrankungen des Herzens, degenerative Erkrankungen mit Verschleißerscheinungen an den großen Gelenken der verbliebenen Gliedmaßen und Mangeldurchblutungen des Gehirns.

Neurologische Affektionen stehen dabei im Vordergrund der rehabilitationshindernden Faktoren. Zu nennen sind Halbseitenlähmungen – besonders, wenn sie die nicht amputierten Gliedmaßen betreffen - die Parkinson-Krankheit, zerebrale Insuffizienz mit Schwindelerscheinungen sowie auch Erkrankungen der Sinnesorgane (Hör- und Sehvermögen, Gleichgewichtsorgan).

Wider Erwarten kommt den Herzerkrankungen, mit Ausnahme höhergradiger Herzinsuffizienz, eine derartige Bedeutung nicht zu.

Ein geschwächter Kreislauf kann es dem Patienten allerdings unmöglich machen, den nach einer Amputation für einen Prothesengebrauch erforderlichen erhöhten Energieaufwand aufzubringen. Sturzgefährdet sind die Patienten durch ihre verminderte Gleichgewichtsreaktion, mangelnde Muskelkraft und eine muskulär bzw. arthrogen (d.h. gelenk-) bedingte Minderung der Beweglichkeit.

Einen wesentlichen Einfluss auf das Rehabilitationsergebnis haben psychische Faktoren und die Grundeinstellung des Patienten nach einer Amputation. Die Motivation ist der stärkste und entscheidende Faktor. Bei fehlender Motivation und einer unter Umständen kaum beeinflußbaren Depression wird der Versuch einer Prothesenversorgung kaum erfolgreich sein können.

Umfangreiche Untersuchungen haben außerdem ergeben, dass auch die soziale Einbindung der Patienten eine entscheidende Wirkgröße für die Rehabilitationsaussichten alter Menschen darstellt. Die günstigste Prognose haben Patienten nach einer Amputation, die in einem intakten sozialen Umfeld leben, d.h. in einer Familie mit gesundem Lebenspartner. Häusliche und rehabilitationsunabhängige Probleme können sogar bei einem Teil prothetisch versorgter und ausreichend rehabilitierter Patienten wieder zu einem Gehverlust führen. Es finden sich auch Unterschiede zwischen Stadt- und Landbevölkerung. In ländlichen Gebieten hat offensichtlich die Nachbarschaftshilfe einen fördernden, positiven Einfluss.

Familienangehörige bzw. die sonst für den Patienten wesentlichen sozialen Bezugspersonen sollten unbedingt in den Entscheidungsprozeß zum Umfang der Rehabilitationsmaßnahmen einbezogen werden können.

Amputation - Entscheidungsfindung über den Rehabilitationsaufwand

In Verantwortung den Patienten und auch den Sozialversicherungsträgern gegenüber ist eine Optimierung der notwendigen Entscheidungs- und Handlungsvorgänge zu fordern. Die Entscheidung, ob eine Prothesenversorgung nach der Amputation Aussicht auf Erfolg hat, ist unter stationären Bedingungen innerhalb von zwei Wochen möglich. Das angestrebte Ziel der Vollrehabilitation mit selbständigem Prothesengebrauch und weitestmöglicher Unabhängigkeit des Patienten wird zumeist in etwa 8 bis 10 Wochen zu erreichen sein.

In der Wirbelsäulenklinik werden meistens Patienten aufgenommen, die bereits in der chirurgischen Klinik nach einer Amputation mit einer Prothese versorgt wurden. Die Entscheidung der technischen Versorgung ist also bereits getroffen.

Die Feststellung der Rehabilitationsaussichten anhand der im folgenden genannten Kriterien muss dennoch bewerkstelligt werden. Es geht dabei auch darum, Patienten zu identifizieren, bei denen spezielle Besonderheiten in der Rehabilitationsplanung zu berücksichtigen sind. Das Management der Entscheidungsfindung und die erste Entscheidungskompetenz obliegen dem Arzt. Er koordiniert die einzelnen Untersuchungen und steuert den Ablauf. Eine enge und motivierte Zusammenarbeit aller Beteiligten (Patient, Angehörige, Arzt, Orthopädietechniker, Krankengymnast, Psychologe, Sozialarbeiter) ist unbedingt erforderlich.

Der Arzt erhebt den klinischen Befund, der sich in drei wesentliche Bereiche unterteilen lässt:

Patient und Umwelt - (Amputation s)Stumpfverhältnisse- Prothese und sonstige Hilfsmittel.

Der klinische Befund wird ergänzt durch die Erfassung und Beschreibung des funktionalen Zustandes. Hier kann zur Identifizierung der Behinderungen der so genannte „FIM“ (funktionaler Selbständigkeitsindex) verwendet werden. Es handelt sich um ein in den USA entwickeltes, fachübergreifend verwendbares und reliables Instrument zur Einstufung und Einschätzung funktionaler Defizite. Der FIM dient zur Beschreibung der Ausgangssituation, der Erfassung des Verlaufs und Dokumentation des Rehabilitationsergebnisses, in den USA auch zur Entgeldfindung. Mit seiner Gewichtung auf körperlichen Items ist er gut im orthopädischen Kontext zu verwenden und u.a. als Prädiktor des zu erwartenden Rehabilitationserfolges bei Patienten nach Versorgung mit einem Kunstgelenk (Totalendoprothese) und nach apoplektischem Insult („Schlaganfall“) eingeführt.

Von wesentlicher Bedeutung ist aber auch die psychische Situation des Patienten. Bei psychisch auffälligen Patienten oder bei einem Verdacht auf das Vorliegen relevanter (bedeutsamer) hirnorganischer Erscheinungen sollte eine psychiatrische, psychologische oder neuro-psychologische Beurteilung eingeholt.

Selbstverständlich wird auch der Orthopädietechniker mit in die Entscheidungsfindung einbezogen.

Amputation - Quintessenz

Die Abprüfung der Rehabilitationsprognose sollte idealerweise bereits in der Akutklinik erfolgen. Ein Kooperationsbündnis zwischen Akutklinik und Rehabilitationsklinik mit gemeinsamer Formulierung realistischer Rehabilitationsziele und eine enge Kooperation mit Partnern und Helfern der Patienten in jeder Phase der Versorgung sind wichtige Voraussetzungen für eine erfolgreiche Rehabilitation.

Der Wiedergewinn der Selbständigkeit und die Rückkehr in das gewohnte häusliche Umfeld nach einer Amputation sind dabei die Kriterien, nach denen die Patienten selbst das Rehabilitationsergebnis beurteilen werden.