1. Epidemiologie (Verbreitung) der Bulimia nervosa

Die Bulimia nervosa tritt zu ca. 95% bei Frauen auf. Das Ersterkrankungsalter liegt meistens zwischen 20 und 30 Jahren. Die Bulimia nervosa betrifft wahrscheinlich 2-4% der Frauen dieser Alternsgruppe, wahrscheinlich deshalb, weil Bulimikerinnen ihre Krankheit häufig geheim halten und man eine hohe Dunkelziffer annehmen muss. Die Bulimia nervosa tritt eher in Mittelstandsfamilien auf und verstärkt in Ballungsräumen großer Städte.  

2. Symptome der Bulimia nervosa

Kennzeichnend für die Bulimia nervosa sind Heißhungeranfälle mit anschließenden gewichtsregulierenden Maßnahmen wie Erbrechen, Diäten, Missbrauch von Laxanzien, Appetitzüglern und Diuretika. Obwohl das Gewicht meist im Normbereich liegt, sind die Betroffenen mit ihrer Figur unzufrieden und haben Angst vor Gewichtszunahme. Die Bulimia nervosa ist der Versuch der Aufrechterhaltung der emotionalen Balance angesichts einer Vielzahl von Widersprüchen und Überforderungen, für die keine bedürfnisgerechten Bewältigungsstrategien zur Verfügung stehen.

Die Essanfälle finden meist im Verborgenen statt und laufen oft nach einem sich wiederholenden Ritual ab. Die Nahrung wird kaum gekaut und auf das Geschmacksempfinden wird selten geachtet. Typischerweise sind Nahrungsmittel leicht verfügbar, schnell zu essen, kalorienreich und „eigentlich verboten“. Da ein Sättigungsgefühl nicht wahrgenommen wird, werden die Anfälle erst durch Bauchschmerzen, Erschöpfung oder äußere Umstände oder aus Mangel an Essbarem beendet. Bei diesen Anfällen werden häufig 5000 kcal oder mehr verzehrt.  

Eine krankhafte Besorgnis um die Figur und das Körpergewicht beherrscht Denken, Fühlen und Handeln von Menschen mit Bulimia nervosa. Es führt zu einer erheblichen und als leidvoll erlebten Einschränkung der individuellen Freiheit. Erstrebenswert erscheint meist ein Gewicht, das einige Kilogramm unter dem tatsächlichen liegt. Um die aus der exzessiven Energieaufnahme resultierende Gewichtszunahme zu verhindern und damit zugleich die Schuldgefühle und die Ängste wegen des „verbotenen Essens“ zu neutralisieren, werden gegensteuernde Maßnahmen ergriffen. Im Vordergrund steht das selbst induzierte Erbrechen.

Die Bulimia nervosa kann sich aus einer anorektischen Symptomatik heraus entwickeln.  

Bulimische Frauen leiden häufig unter depressiven Verstimmungen bis hin zur Suizidalität, allgemein pessimistischen Gedanken und einem geringen Selbstwertgefühl.  

Menschen mit einer Bulimia nervosa haben eine zwanghaft perfektionistische Grundhaltung mit einem Alles-oder-Nichts-Denken. Jeder Verstoß gegen die rigiden internen Diätnormen wird als schuldhaft erlebt. Dies führt zu einer weiteren Reduktion des Selbstwertgefühls. Hierbei bringt das Erbrechen zwar eine kurzfristige Erleichterung, es vertieft jedoch wegen seines als abartig bewerteten Charakters mittelfristig den Selbsthass der Betroffenen, der sich unter Umständen autoaggressiven Handlungen wie dem sich Schneiden mit Rasierklingen oder mit anderen Gegenständen entladen kann. Es gibt Hinweise auf eine gehäufte Komorbidität mit Borderline-Persönlichkeitsstörungen.  

Die Bulimia nervosa kann durch den großen Nahrungsmittelverbrauch zu erheblichen finanziellen Problemen mit allen daraus resultierenden sozialen Konsequenzen wie Verschuldung, sozialem Abstieg, Anbetteln von Bekannten, Stehlen von Nahrungsmitteln oder Geld bis hin zum Betrug führen.  

An körperlichen Komplikationen und möglichen Folgeschäden finden wir auf internistischem Gebiet bei Bulimia nervosa folgendes:

Akute Magenerweiterung (Dilatation) mit der Gefahr einer Ruptur, Elektrolytstörungen, Herz-Rhythmus-Störungen, gastrointestinaler Reflux und Speiseröhrenentzündung, Dehydratation (Entwässerung), Ödeme (Wasseransammlungen), Durchfälle, Trommelschlägelfinger, Tachykardien (Herzrasen) und Schwitzen, Nierenschäden, Vitaminmangel, Müdigkeit und Schwindel. Die Menstruation ist häufig unregelmäßig, es gibt anovulatorische Zyklen, häufig auch eine Amenorrhoe (Nichteintreten  oder Ausbleiben der Regelblutung).

Auf HNO-ärztlichem Gebiet finden wir eine chronische Heiserkeit und Halsschmerzen sowie eine Schwellung der Ohrspeicheldrüsen. Viele Bulimikerinnen haben auch Zahnschmelzerosionen und Verletzungen des Handrückens durch das künstlich herbeigeführte Erbrechen.  

3. Ätiologie (Ursachen) der Bulimia nervosa:

Das auffällige Essverhalten bildet oft nur die Spitze eines Eisbergs komplexer Problemzusammenhänge aus dem persönlichen interaktiven und multikulturellen Bereich. Die folgende Auflistung gibt Hinweise auf häufig anzutreffende Charakteristika, die wir bei Bulimikerinnen finden:

  • Versuch der Anpassung an fremde Ideale, vor allem an vermeidlich weibliche Rollenerwartungen, Schönheitsideale und Ideale von Partnerschaft und Sexualität.
  • Festhalten an der Idee einer harmonischen Familienatmosphäre trotz unterschwelliger Konflikte.
  • Oft massive Grenzüberschreitungen und psychopathologischer Auffälligkeiten anderer Familienmitglieder.
  • Spannungsabfuhr von Wut und Ärger (Frustessen zum Füllen von Leere, Isolation, Depression und Langeweile).
  • Reduktion der Angst vor Gewichtszunahme.

Für die Entstehung und Auslösung einer Bulimia nervosa spielen sowohl biologische und soziokulturelle Faktoren als auch intrapsychische und familiäre Prozesse eine Rolle:  

Die biologischen Risikofaktoren sind weitgehend unklar. Immer wieder wird darauf verwiesen, dass es eine Konkordanzrate (Übereinstimmung bestimmter Eigenschaften) für Bulimie bei eineiigen Zwillingen gibt sowie ein erhöhtes Vorkommen depressiver Störungen und Abhängigkeitserkrankungen in den Familien.  

Als wesentliche soziokulturelle Risikofaktoren hat sich das gesellschaftliche Schlankheitsideal und eine veränderte Rollenerwartung an Frauen erwiesen. In der Bulimia manifestiert sich für unseren zeitcharakteristischen Umgang mit der Weiblichkeit. Einerseits können Frauen sich von der traditionellen Mutterrolle distanzieren und beruflichen Erfolg und Leistungsbereitschaft anstreben, andererseits werden ihnen aber nach wie vor die weiblichen Tugenden der Warmherzigkeit, des Sorgens für Andere und des Schönseins zugesprochen und abverlangt. Hinzu kommt, dass den Frauen nicht nur ein einziges Schönheitsideal vorgehalten wird, sondern gleichzeitig mehrere, die miteinander inkompatibel sind. So konkurriert heute ein extrem schlankes Schönheitsideal mit einem athletischen, muskulösen Körper, dies ist gleichzeitig nicht zu realisieren. Die Bulimie scheint ein Versuch zu sein, einen Ausweg aus solchen widersprüchlichen Erwartungen zu finden.  

Intrapsychische Risikofaktoren sind vor allem ein Mangel an Selbstwertgefühl, eine große Selbstunsicherheit und eine insgesamt gestörte Autonomie und Identitätsentwicklung. Bulimische Frauen haben oft nicht gelernt, ihre eigenen Bedürfnisse zu kennen, zu differenzieren und gegenüber anderen zu vertreten. Außerdem berichten sie über starke Abhängigkeitsgefühle, die mit großen Verlust- und Trennungsängsten einhergehen.  

Die familiäre Situation bulimischer Frauen ist häufig durch große Unsicherheit geprägt. Mindestens zu einem Elternteil besteht in der Regel eine unsichere Bindung. Meist waren die Mütter überfürsorglich, die Väter wenig präsent und emotional abweisend, was dazu führte, dass die Lösung vom Elternhaus nur ungenügend gelang. Immer wieder wird auch über sexuellen und emotionalen Missbrauch in den Familien berichtet. Das familiäre Klima ist gekennzeichnet durch Kontrolle, Konfliktvermeidung und Überinvolviertheit. Abgrenzungen sind kaum möglich. Widersprüchliche Botschaften kennzeichnen den Umgang miteinander. Vor allem die Konfliktvermeidung trägt dazu bei, dass bulimische Frauen kaum taugliche Strategien zur Konfliktlösung lernen.

Hat sich die Bulimia nervosa erst einmal ausgebildet, so wird sie im Sinne eines psychosomatischen Teufelskreises aufrechterhalten. Die Essanfälle verfestigen sich als Problemlösestrategien, Stressbewältigungsstrategien werden immer weiter verlernt.  

4. Therapieansatz und langfristige Therapieziele bei Bulimia nervosa

Bei der Behandlung der Bulimia nervosa in der Abteilung Psychosomatik/Psychotherapie der Wicker-Klinik Bad Wildungen gehen wir grundsätzlich von der Annahme aus, dass es Störungen wesentlich als Bewältigungsversuch von äußeren Belastungen und innerseelischen Konflikten zu betrachten sind. Bei der Therapie von Essstörungen sind daher die Störungen der Körperwahrnehmung, der Gefühlswahrnehmung und des Gefühlsausdrucks und der Kognitionen zu berücksichtigen. Häufig ist die Essstörung, wie beschrieben, ein Überlebensversuch nach sexueller Traumatisierung und anderen Gewalterfahrungen und damit ein Versuch der Selbstheilung. Diese psychischen Aspekte spielen in je unterschiedlicher Dynamik bei Bulimie, Anorexie und Adipositas eine entscheidende Rolle.  

Aus diesem Therapieansatz ergeben sich für die Behandlung der Bulimia nervosa langfristig folgende Therapieziele:

  • Einsicht in die Psychodynamik des Symptoms 
  • Verständnis und Akzeptanz des Symptoms als Selbstheilungsversuch
  • Bearbeiten und Lösen der zugrunde liegenden Konflikte/Defizite/Traumata (Autonomie/Abhängigkeit, ich-strukturelle Störungen, Gewalterfahrungen) 
  • Sensibilisierung für die Wahrnehmung eigener Bedürfnisse und Wünsche, Befähigung zu
  • deren angemessener Umsetzung auch in nahen Beziehungen
  • Freier Zugang zu bislang verschütteten Ressourcen
  • Positiv besetztes Körperselbstbild und weibliche Identifikation

Unmittelbare Therapieziele für den stationären Aufenthalt bei Bulimia nervosa

  • Verhaltenstherapeutische Gruppe, vertieft im Einzelkontakt 
  • Vermittlung von Informationen über die Bedingungszusammenhänge und körperlichen
  • Auswirkungen von Essstörungen (auch zur Motivation)
  • Exploration und Förderung vorhandener und im Rahmen des stationären Aufenthaltes zugänglichen Ressourcen (Hobbys, kreative Fähigkeiten, soziale Kompetenzen, problemfreie Lebensbereiche etc.)
  • Ermitteln von auslösenden und aufrechterhaltenden Bedingungen des gestörten Essverhaltens (Esstagebuch, Austausch in den Gruppen)
  • Parallel dazu konkrete Verhaltensänderungen unter Einsatz der individuellen Ressourcen
  • Kontrollierte, geplante Essanfälle statt Kontrollverlust mit anschließender Selbstabwertung (Ausstieg aus dem Teufelskreis)
  • Kenntnis des Teufelkreismodells bulimischen Essverhaltens: Fasten, Heißhunger, Essanfall,
  • Erbrechen, Selbstabwertung …  
  • Aufschieben, wenn möglich Reduzieren/Aufgeben des Erbrechens, Sportexzessen etc.,
  • Absetzen von Laxanzien

Gruppentherapie bei Bulimia nervosa, intensiviert in Einzelkontakten

  • Exploration aktueller Konflikte (vor dem Hintergrund der biographischen Anamnese), Klassifikation ambivalenter Emotionen, Einüben sozialer und kommunikativer Kompetenzen
  • Kennenlernen und Ausprobieren alternativer Verhaltensweisen zur Lösung von emotionaler Spannung
  • Kognitive Neubewertung zuvor zentraler Werte (evtl. Selbstlosigkeit, rigides, unrealistisches Schönheitsideal)

Bewegungstherapie bei Bulimia nervosa

  • Schulung der Körperwahrnehmung, vor allem Körpergrenzen
  • Überprüfen des gestörten Körperschemas
  • Ausloten des persönlichen Nahraumes
  • Bewusstes Regulieren von Nähe und Distanz
  • Achtsamer, selbstfürsorglicher Umgang mit dem Körper
  • Erfahrung von Bewegungsfreude
  • Erweitern des Körper- und Bewegungsausdruckes im Klinikalltag
  • Erproben selbstfürsorglicher Verhaltensweisen
  • Abgrenzung gegenüber emotionaler Überforderung durch Mitpatientinnen

Ernährungsberatung bei Bulimia nervosa

  • Vermitteln gesunder Ernährungsrichtlinien bezüglich Qualität, Quantität der Nahrung
  • Regelmäßiges Essen kontrollierter Mengen, da wo das Gefühl für Hunger und Sattsein 
  • noch verloren ist, sonst Vermitteln des Anti-Diät-Konzeptes
  • Kenntnis der Setpoint-Theorie

Vorbereitung auf die Zeit nach dem stationären Aufenthalt

  • Motivation zur ambulanten Psychotherapie
  • Teilnahme an einer Gruppe für essgestörte Frauen
  • Kenntnis des Rückfall-/Vorfall-Konzeptes
  • Signalfunktion der Symptomatik
  • Fokus auf eigene Ressourcen richten: Neues Hobby, Pflege des unterstützenden sozialen Netzwerkes etc.

5. Behandlungsmethoden der Bulimia nervosa

In der Abteilung Psychosomatik/Psychotherapie der Wicker-Klinik bieten wir zur Behandlung der Bulimia nervosa folgende Methoden an:  

1. 2x wöchentlich 1 Stunde Verhaltenstherapie (d.h. Einsatz kognitiver Methoden, Rollenspiel, Spielübungen)

    Hier werden schwerpunktmäßig drei Themenbereiche bearbeitet:

  • Information und Erklärung über gesundes Essen und Essstörungen (psycho-edukativer Teil
  • Analyse des eigenen Essverhaltens und Förderung alternativer Verhaltensweisen, Überprüfung der eigenen Einstellung
  • Arbeit am eigenen Körperbildschema 

2. 2x wöchentlich 1,5 Stunden psychotherapeutische Bewegungs-/Körpertherapie

  • Arbeit an der Wahrnehmung des Körpers (Warnsignale, Überforderung, achtsamer Umgang)
  • Positiv libidinöse Besetzung bzw. Wiederbesetzung des Körpers
  • Erarbeitung eines realistischen Körperselbstbildes

3. Einzeltherapie

  • Geschützter Rahmen für gezielte individuelle Bearbeitung der Problematik
  • Motivation
  • Krisenintervention

4. Therapeutisches Kochen

5. Ernährungsberatung auf Basis eines Antidiätkonzeptes

6. Informationsveranstaltungen über medizinische Aspekte von Essen, Essstörungen sowie Diäten

7. Medizinische Betreuung

  • Mindestens 1x wöchentlich Besprechungen der oberen und unteren Gewichtsgrenze     
  • Laborwerte besprechen

8. Pflegerische Betreuung

  • Stützende, strukturierende Kontakte zum Pflegepersonal

9. Regelmäßige gemeinsame Gespräche zwischen der behandelnden Ärztin, der Psychotherapeutin, der Bewegungstherapeutin und den Pflegekräften

6. Nachsorge für Patientinnen mit Bulimia nervosa

Um die Kontinuität der Therapie zu erreichen, sind wir im Rahmen der Nachsorge bemüht, ambulante Therapiemöglichkeiten, sofern notwendig, mit einzuleiten. Wir bieten Informationen über Anlaufmöglichkeiten an, die die Patientinnen und Patienten nach der Entlassung für sich nutzen können.  

Für Patientinnen und Patienten, die über die Rentenversicherung zum stationären Heilverfahren kommen, gibt es die Möglichkeiten der intensivierten Rehabilitationsnachsorge (IRENA). Dies ist ein Nachsorgeprogramm, welches der Rentenversicherungsträger in der Nähe des Heimatortes anbietet, um die Therapieziele, die während des stationären Aufenthaltes erarbeitet wurden, im Rahmen der Nachsorge weiter zu festigen.  

Wir vertreten in der Klinik im Bereich der Psychosomatik/Psychotherapie einen ganzheitlichen Therapieansatz, der die Balance von Körper, Seele und sozialer Situation jedes Einzelnen berücksichtigt.

Verfasser: Dr. med. Gabriele Fröhlich-Gildhoff