Diabetische Polyneuropathie

Diabetische Polyneuropathie: Einleitung

Nervenschädigungen durch Diabeteskrankheit sind sehr häufig und mehr als die Hälfte aller Betroffenen entwickeln solche Beschwerden. Polyneuropathien (PNP) sind sehr häufige neurologische Erkrankungen und wirken sich hauptsächlich durch zunehmende Beschwerden an den Extremitäten, insbesondere an den Beinen aus. Diese können sich in Form von Sensibilitätsstörungen und/oder Schmerzen ausdrücken, hinzu kommen weitere Symptome (s.u.). Ursachen für Polyneuropathie gibt es sehr viele (bekannt sind über 100), jedoch sind oft auch die Entstehungsweisen unbekannt. Der hohe Zuckerstoffwechsel im Rahmen eines Diabetes mellitus ist dabei eine sehr häufige Ursache für die diabetische Polyneuropathie und ist in Deutschland und anderen westeuropäischen Ländern neben dem chronischen Alkoholmissbrauch der häufigste Grund für eine Polyneuropathie. Dies wurde in den vergangenen Jahren auch entsprechend statistisch dokumentiert, z.B. in der DCCT-Studie („Diabetes Control and Complications Trial“). Dabei ist die genaue Entstehungsweise für eine diabetische Polyneuropathie bei Diabetikern noch unklar. Die jüngsten Forschungsergebnisse zeigen jedoch eine so genannte „multifaktorielle Genese“ der Polyneuropathie. Dies heißt konkret, dass komplizierte Wechselwirkungen zwischen verschiedenen Systemen im Stoffwechsel und dem Blutgefäßkreislauf bei gestörtem Zuckerstoffwechsel zu den Beschwerden führen. Die so genannte Therapie der „endoneuralen Hypoxie“, die Annahme eines Sauerstoffmangels im Zellkörper durch den gestörten Zuckerstoffwechsel, scheint dabei eine sehr wichtige Rolle zu spielen. Der häufige Auslösegrund für eine diabetische Polyneuropathie ist ein schlecht eingestellter Blutzucker mit länger erhöhten Blutzuckerwerten. Dabei ist die Schwierigkeit bei der diabetischen Polyneuropathie für den Betroffenen und auch den Behandler, dass die Schädigungen der peripheren Nerven lange vor den klinischen Beschwerden einsetzen. Die betroffenen Zuckerkranken merken Monate und manchmal auch Jahre nichts von den Beschwerden der diabetische n Polyneuropathie, die auch langsam und schleichend verlaufen und erst nach langer Zeit zu klinischen Symptomen führen. Bei der diabetische n Neuropathie unterscheiden wir zwischen einer peripheren Polyneuropathie und einer autonomen Polyneuropathie. Bei der peripheren Polyneuropathie sind die Nerven betroffen, die für Muskelbewegungen in den Armen und Beinen verantwortlich sind. Bei der autonomen Polyneuropathie wird das unwillkürliche Nervensystem (Sympathikus, Parasympathikus) betroffen, dies zeigt sich z.B. bei bestimmten weiter unten angeführten Symptomen des Verdauungssystems, der Sexualorgane, des Herzens, der Harnwege und der Schweißdrüsen. Wie sehen die peripheren Beschwerden bei der diabetischen Polyneuropathie aus? Die Betroffenen berichten über brennende und stechende Schmerzen an den Füßen und Beinen, später können diese auch an den Händen und Armen auftreten. Diese Schmerzen treten vor allen Dingen in Ruhe und/oder nachts auf und sind oft verbunden mit so genannten Sensibilitätsstörungen, d.h. Kribbeln, Taubheitsgefühl und ein vermindertes Empfinden für Druck, Berührung, Schmerzen und Temperatur. Insbesondere das fehlende Schmerzempfinden kann zu massiven Beschwerden der Füße führen („diabetisches Fußsyndrom“). Hinzu kommt, dass die Kraft in den Armen und Beinen oft nachlässt und dies nicht nur zu einer Einschränkung der körperlichen Leistungsfähigkeit im Alltag, sondern auch zu Fehlstellungen der Gelenke mit entsprechenden orthopädischen Folgen führen kann. Die Störungen des unwillkürlichen Nervensystems (autonome Polyneuropathie) bei der diabetischen Polyneuropathie sind sehr unterschiedlich und können zu teils lebensbedrohlichen körperlichen Störungen führen. Zu nennen sind hier folgende Symptome: Herzschlagfolge und der Blutkreislauf können gestört sein, d.h. der Ruhepuls des Herzens kann erhöht sein und steigt unter entsprechender Belastung nur mangelhaft an. Besonders gefährlich ist dabei, wenn die Nerven des Herzens geschädigt sind und auch Schmerzen in der Herzregion vom Betroffenen nicht wahrgenommen werden. Hier ist die Gefahr eines plötzlichen Herztodes bei einem Herzinfarkt durchaus gegeben. Bei Störungen des Hormonsystems werden Blutzuckerschwankungen, die vom Gesunden bereits in geringen Mengen bemerkt werden, vom Betroffenen nicht wahrgenommen mit den oft typischen Symptomen wie innerer Unruhe, Nervosität, Appetitlosigkeit, Schweißausbruch etc.. Dies führt dann oft zu Fehleinschätzungen der klinischen Symptome mit entsprechenden Verzögerungen der Behandlung. Betroffene mit diabetische r Neuropathie und autonomen Beschwerden leiden auch oft an Störungen des Magen-Darm-Traktes. Hierbei sind Völlegefühl, wechselweise Durchfall, Verstopfung und Schluckstörungen zu nennen. Die korrekte Magenentleerung wird oft zu spät wahrgenommen und wenn z.B. aufgenommene Nahrung mehrere Stunden zu spät aus dem Magen entleert werden, kann dies wiederum einschneidende Folgen im Zuckerstoffwechsel haben. Auch Störungen der Harn- und Geschlechtsorgane sind häufig bei Betroffenen mit diabetische r Polyneuropathie. Als Symptome sind hier zu nennen: dass unkontrollierte Wasserlassen, Probleme bei der Stuhlentleerung, mangelndes Gefühl für die Füllung der Harnblase und selbstverständlich auch Sexualfunktionsstörungen wie Potenzstörungen. Nach den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN) wird diabetische Polyneuropathie pathologisch anatomisch in nachfolgende Formen definiert:

• Symmetrisch sensibel (häufigster Typ)
• Symmetrisch-sensomotorisch oder asymmetrisch
• Sondertypen: Diabetische Ophthalmoplegie
• Diabetische Radikulopathie
• Diabetische Amyotrophie (symmetrische proximale Muskelschwäche der unteren Extremitäten)
• Asymmetrische Formen
• Diabetische Mononeuropathien

(Leitlinienregister Arbeitsgemeinschaft der wissenschaftlich medizinischen Fachgesellschaften – AWMF – 030 / 022 der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (zuletzt aktualisiert im März 2001) In diesen Leitlinien wird auch festgelegt welche Untersuchungen notwendig sind um die korrekte Diagnose einer diabetische n Polyneuropathie zu stellen. Dies erfordert einen erfahrenen Untersucher, da die Symptome oft unscheinbar, langjährig und gelegentlich untypisch für die Erkrankung sind. Zu nennen sind hier folgende Untersuchungsmethoden:

Ausführliche Erhebung der Krankengeschichte unter besonderer Berücksichtigung der Stoffwechselsituation.

Neurologischer Status, d.h. gezielte Untersuchung der neurologischen Systeme, wie Kraftprüfung, Oberflächen- und Tiefensensibilität, allgemeine Sensibilität, Muskeleigen- und –fremdreflexe etc., Hirnnervenstatus etc.. Laboruntersuchungen mit zusätzlicher Berücksichtigung der Blutzuckeruntersuchungen, auch HbA1c, evtl. Belastungstest

• Elektromyogramm (EMG)
• Elektroneurographie (ENG)

Das EMG zeigt die Aktivität einzelner Muskeln auf, die Elektroneurographie die Aktivität der Nerven. Beide Untersuchungen können zeigen, ob und welche Form einer Neuropathie vorliegt. Die Sensibilitätsprüfung kann z.B. mit Hilfe des so genannten Stimmgabel-Tests durchgeführt werden. Bei dieser Untersuchung hält der Untersucher eine Stimmgabel an hervorstehende Knochenanteile (z.B. Fußknöchel) des Betroffenen und kann diese erhobenen Werte mit den Werten gesunder Personen vergleichen. Nach den oben zitierten Leitlinien sind in Einzelfällen bei einer diabetische n Polyneuropathie diagnostisch notwendig

• Liquor (Nervenwasser)
• SEP (evozierte Potentiale)
• Funktionstest des autonomen Nervensystems
• Blutserologie (Laboruntersuchung mit Abklärung auch anderer Ursachen der Polyneuropathien)
• Tumorsuche (z.B. Oberbauchsonographie, Rö-Aufnahmen der Lunge)
• Nervenbiopsie (Entnahme eines Nervenstücks zur mikroskopischen Bearbeitung und Diagnostik)
• Berücksichtigung und Abklärung der Makroangiopathie

Wie sieht die Behandlung der diabetischen Polyneuropathie aus?

Grundsätzlich ist zu sagen, dass mit der wichtigste Schritt zunächst die so genannte Optimierung der diabetischen Stoffwechselsituation ist. Auch wenn sich dies einfach anhört, ist dies für den Untersucher und auch den Betroffenen oft ein sehr schwieriger und langwieriger Prozess, da die Blutzuckerwerte manchmal eigenen Gesetzen folgen und sowohl auf diätetische als auch medikamentöse Maßnahmen nicht reagieren. Jeder Betroffene sollte jedoch daran denken, dass polyneuropathische Beschwerden umso häufiger und umso früher umso ausgeprägter auftreten, je schlechter der Blutzucker eingestellt ist. Bestimmte Schädigungen der Nerven lassen sich auch nicht rückgängig machen, man kann jedoch viele Beschwerden lindern. Dies können sowohl medikamentöse als auch rehabilitative Maßnahmen sein. Die bereits zitierten Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie fassen folgende Punkte bei Behandlung der Therapie zusammen:

• Optimierung der diabetischen Stoffwechselsituation
• Beseitigung anderer neuropathischer Noxen
• Verminderung anderer begünstigender Faktoren
• Vorbeugung gegen Komplikationen
• Symptomatische medikamentöse Behandlung bei Schmerzen und schmerzhaften Parästhesien sowie Störungen des autonomen Nervensystems
• Physiotherapie.

An Medikamenten stehen folgende Möglichkeiten bei der diabetische n Polyneuropathie zur Verfügung:

Bestimmte Fettsäuren (Gamma-Linolensäure oder Alpha-Liponsäure) können bei einigen Betroffenen das gestörte Wahrnehmungsvermögen verbessern. Die oft sehr quälenden Schmerzen bei diabetische r Polyneuropathie erfordern eine gezielte und individuelle Schmerztherapie durch entsprechende Experten. Zahlreiche Medikamente aus dem Bereich der Schmerztherapie wie bestimmte Antidepressiva und Antiepileptika haben in den letzten Jahren hier zu entscheidenden Verbesserungen geführt. Wichtig sind bei diesen Behandlungsformen eine genaue Kontrolle nicht nur der Medikamentdosierung und der Wirksamkeit, sondern auch der Nebenwirkungen. Die Störungen des autonomen Systems bei der diabetischen Polyneuropathie erfordern ebenfalls eine gezielte und kompetente Therapie. Zu nennen sind hier bestimmte stimulierende Medikamente des Magen-Darm-Trakts bei der so genannten gastrointestinalen Atonie, Medikamente bei häufigem Durchfall oder auch Verstopfungen und auch entsprechende medikamentöse Therapie bei Störungen der Harnwegsorgane. Grundsätzlich sei an dieser Stelle nochmals betont, dass diese Maßnahmen überhaupt keine Wirkungen haben, wenn keine Einstellung des gestörten Blutzuckerstoffwechsels erfolgt!

Wie werden Betroffene mit einer diabetischen Polyneuropathie rehabilitiert?

Die Behandlung von Patienten mit einer diabetischen Polyneuropathie im Rahmen einer stationären Rehabilitation in der Wicker-Klinik, Bad Wildungen wird von mehreren Berufsgruppen durchgeführt. Diese sind in einem therapeutischen Team zusammengefasst, es erfolgt ein kontinuierlicher Austausch über den Patienten und auch regelmäßige Gespräche mit dem Patienten über seine Therapie und seine Symptome. Am Anfang der Behandlung steht bei diabetischer Polyneuropathie selbstverständlich die gründliche klinische neurologische Untersuchung und eine Erhebung der Krankengeschichte. Zur Vereinfachung der Krankheitsgeschichte, die bei diesen Patienten manchmal sehr umfangreich ist, wird den Patienten vor Aufnahme in die Klinik ein Fragebogen zugeschickt der auf wesentliche Fragen bereits eingeht. Der Patient kann diesen Fragebogen in Ruhe schriftlich ausfüllen und bei Aufnahme in die Klinik mitbringen. Die Therapie von Patienten mit diabetischer Polyneuropathie erfolgt nach neusten wissenschaftlichen und medizinischen Kenntnissen, eine kontinuierliche Fortbildung der Mitarbeiter über neue diagnostische und therapeutische Methoden bei diesem Krankheitsbild ist selbstverständlich. In der Klinik stehen sämtliche diagnostische Möglichkeiten für dieses Krankheitsbild zur Verfügung, wie z.B. die gesamte Palette der Neurophysiologie einschl. EMG und ENG und auch im Klinikverbund hochmoderne neuroradiologische Untersuchungsmethoden, wie Computer- und Kernspintomographie. Die Wicker-Klinik, Bad Wildungen hat eine eigene internistische Abteilung. Daher ist eine kompetente und schnelle internistische Mitbehandlung dieser Patienten jederzeit möglich, auch können neben der eigentlichen medizinischen Betreuung zusätzliche internistische Untersuchungen, wie spezielle Laboruntersuchungen und Belastungstest, problemlos durchgeführt werden. Die eigentliche rehabilitative Therapie setzt sich zusammen aus Physiotherapie, Physikalische Therapie, Ergotherapie und evtl. auch Logopädie. Wichtig ist dabei ein individuelles Eingehen auf die oft sehr unterschiedlichen Beschwerden der Betroffenen mit diabetische r Polyneuropathie. Daher erfolgt neben der Aufnahme durch den Stationsarzt nochmals eine gezielte Aufnahme in den einzelnen Therapieabteilungen. Die Physiotherapie legt ihren Schwerpunkt bei der Behandlung der Betroffenen mit diabetische r Polyneuropathie dabei auf die Regenerationsaktivität der peripheren Nerven. Hierzu kommen gezielte physiotherapeutische Verfahren zum Einsatz. Neben der Muskelkräftigung, der Tonussenkung, auch möglicherweise einer Verbesserung der Geh- und Stehfähigkeit ist eine Vermeidung der Folgeschäden durch die Physiotherapie im Rahmen einer Rehabilitation sehr wichtig. Hierbei sind z.B. eine Vermeidung von Ödemen in peripher geschädigten Gebieten wichtig durch z.B. muskelkräftigende Maßnahmen, Hochlagern des betroffenen Gliedmaßenabschnittes, auch möglicherweise Beratung und Verordnung von Hilfsmitteln, wie Bandagen, Schienen, Kompressionsstrümpfe etc.. Die Muskelkräftigung erfolgt dabei gezielt auf einzelne Muskel- bzw. Muskelgruppen und hier haben sich in den vergangenen Jahren verschiedene physiotherapeutische Verfahren durchgesetzt, als Beispiel sei hier die Propriorezeptive Neuromuskuläre Faszilation (PNF) genannt. Neben dem Üben der groben Kraft ist die Bearbeitung der oft gestörten Feinmotorik bei diabetischer Polyneuropathie sehr wichtig. Hier setzt die Ergotherapie in der Klinik an, mit bestimmten Übungen, die in Einzel- und/oder Gruppentherapie stattfinden. Eine mögliche Schädigung der Arme und Beine durch entsprechende bindegewebige Prozesse im Muskel sind auch so genannte Kontrakturen. Hierbei handelt es sich um z. T. unwiderrufliche Versteifungen der Gelenke mit schweren orthopädischen und neurologischen Folgeschädigungen. Die Rehabilitation der Betroffenen mit diabetische r Polyneuropathie arbeitet dabei mit dem gezielten Bearbeiten einzelner Muskelgruppen im Sinne von reduzierten Überdehnungen und gleichzeitig langsam und behutsam durchgeführten Dehnungen als Übungstherapie. Oft profitieren die Patienten dabei mit einer vorherigen Aufwärmung der einzelnen Muskelgruppen. Diese Aufwärmung kann in der Abteilung Physikalische Therapie erfolgen mittels bestimmter Ultraschallverfahren oder auch Bäder und einzelner Packungen. In den inzwischen langjährigen Erfahrungen mit der Rehabilitationstherapie bei diabetische r Polyneuropathie zeigte sich dabei, dass die Betroffenen unterschiedlich auf Kälte- und Wärmeanwendungen positiv reagieren. Dabei wirkt diese Therapie auf die gestörte Sensibilität, die Schmerzen und die muskulären Verspannungen. Ein weiterer wichtiger Punkt für die Mitarbeiter der Physiotherapie und Physikalischen Therapie bei Behandlung der diabetische n Polyneuropathie ist eine Elektrostimulationsbehandlung. Eine solche Elektrostimulation kann mittels verschiedener Verfahren erfolgen. Am häufigsten wird dabei in der Rehabilitation eine Therapie mit so genannten Niederfrequenzströmen durchgeführt mit Stromstärken zwischen 1 und max. 80 mA und Spannungen zwischen 10 und 150 V. Die Therapie erfolgt dabei durch z.B. Iontophorese, ein hydrogalvanisches Vollbad (Stangerbad), Interferenzströme mit 4 Elektroden und gekreuzten Wechselströmen, transkutaner elektrischer Nervenstimulation (TENS) oder Hochvoltstimulation mit kurz dauernden (10 – 15 ms) Impulsen in niedriger Frequenz. Die Abteilung Ergotherapie behandelt die Patientin mit diabetischer Polyneuropathie neben den bereits erwähnten Übungen oder Therapieeinheiten zur Feinmotorik hauptsächlich mit gezielten Therapiemethoden für die gestörte Tiefensensibilität. Hierbei hat sich z.B. die Therapie mit Urias-Druckbandagen im Bereich der unteren Extremitäten in den letzten Jahren sehr gut bewährt. Eine weitere wichtige Funktion der Ergotherapie in der Behandlung bei diabetische r Polyneuropathie besteht in gezielter Hilfsmittelberatung und auch vorherigem Üben in der Abteilung z.B. das Kochen in der behindertengerechten Küche oder auch gezielte Beratungen bestimmter Hilfsmittel im Sanitärbereich. Falls die Betroffenen durch die autonomen Störungen Schwierigkeiten der Sprechgeschwindigkeit, des Sprechens und der eigentlichen Sprache haben, können sie in der Logopädie behandelt werden. Jedoch hat sich in den letzten Jahren gezeigt, dass diese Therapieform bei der Rehabilitation von diabetischer Polyneuropathie nicht im Vordergrund steht. Zwei weitere sehr wichtige Bausteine in der Rehabehandlung von diabetische r Polyneuropathie sind die Psychologen und die Sozialberaterinnen. Die oben geschilderten oft sehr unterschiedlichen und viel gestalterischen Auswirkungen der Erkrankung und deren Zunahme bei langjährigem Verlauf bewirken für die Betroffenen und auch die Angehörigen oft z.T. starke seelische Probleme. Eine begleitende und unterstützende psychotherapeutische Gesprächstherapie kann während der stationären Rehabilitation hier helfen und unterstützen. Die Sozialberaterinnen der Klinik können die Betroffenen und auch die Angehörigen beraten über neue Entwicklungen in den gesetzlichen Bestimmungen, wie z.B. Änderungen des Schwerbehindertenrechts, Wiedereingliederungshilfen, gesetzliche Bestimmungen am Arbeitsplatz und falls gewünscht setzen sich die Sozialberater der Klinik auch mit den Behörden oder Arbeitgebern vor Ort in Verbindung und versuchen bestimmte Prozesse für die Betroffenen zu klären und zu vereinfachen. Selbstverständlich ist eine kontinuierliche ärztliche Beobachtung und Begleitung des Betroffenen oberste Voraussetzung der Rehabilitationstherapie. Hierbei stimmt sich der behandelnde Stationsarzt nicht nur mit dem therapeutischen Team ab, sondern auch mit den ihm vorgesetzten Fachärzten wie Oberärzte und Chefarzt. Eine solche geschilderte stationäre Rehabilitation kann durchaus zu einer nicht nur kurzfristigen Verbesserung der Symptome führen. Dies wird nicht nur durch die Behandlungen selbst erreicht, sondern auch durch die unterstützenden und begleitenden Maßnahmen wie internistische Beratung, Teilnahme an Schulungsprogrammen und informierenden Gesprächen. Hierbei spielt die Ernährungsberaterin der Klinik eine entscheidende Rolle. Diese kann nicht nur eine gezielte Diabetesberatung anbieten, sondern auch auf jeden einzelnen Fall individuell in einem Einzelgespräch eingehen und sowohl dem Betroffenen als auch die Angehörigen nochmals gezielt über die richtige Ernährungsweise bei diabetischer Polyneuropathie informieren. Selbstverständlich sollte es ein Zusammenspiel zwischen diesen genannten Therapien und der Behandlung am Heimatort erfolgen. Der Arzt in der Rehabilitation empfiehlt bestimmte Therapien am Heimatort, informiert sich auch über das bisher durchgeführte Programm und setzt sich evtl. auch mit den behandelnden Kollegen am Heimatort in Verbindung. Zusammenfassend ist somit festzuhalten, dass nicht nur die korrekte Diagnostik einer diabetische n Polyneuropathie eine große Herauforderung darstellt und kompetent erfolgen muss, sondern auch die Behandlung im Rahmen einer stationären Rehabilitation ein interdisziplinäres und teamorientiertes Vorgehen beinhaltet. Wichtig ist in allen Fällen die individuelle Sicht des Patienten auch im Sinne eines ganzheitlichen Therapieansatzes mit der Berücksichtigung seiner beruflich-sozialen und familiären Lebensumstände. Verfasser: Chefarzt Dr. Kirn