Schmerzbehandlung

1. Einleitung

Neuromuskuläre Erkrankungen werden oft als Muskelerkrankungen zusammengefasst, es kann sich aber um Erkrankungen sowohl der Muskeln wie auch der Nerven handeln. Meist ist die zentrale Symptomatik dieser Erkrankungen eine Schwäche der Muskulatur, je nach Art der Erkrankung finden sich aber weitere Symptome. Zur umfassenden Übersicht über neuromuskuläre Erkrankungen können Sie sich auf unserer Internet-Seite www.muskelkrankheit.de informieren. Muskelschmerzen (Myalgien) sind generell ein sehr häufiges Phänomen, auch bei Personen, die nicht an einer neuromuskulären Erkrankung leiden. Besonders häufig ist der Schmerz, der verzögert nach einer besonderen Belastung auftritt, den wir alle als Muskelkater kennen. Schmerzen für sich sind aber erst einmal ein vieldeutiges Zeichen einer stattfindenden oder drohenden Gewebsverletzung. Deshalb ist zunächst die Ursache zu ermitteln und diese gegebenenfalls gezielt abzustellen.

2. Ursachen von Muskelschmerzen

An erster Stelle steht selbstverständlich auch beim Patienten mit einer neuromuskulären Erkrankung die möglichst genaue diagnostische Zuordnung der Schmerzen. Patienten mit einer sogenannten metabolischen Myopathie leiden oft unter Muskelschmerzen bereits während einer kurzen Belastung. Hier ist eine ganz spezifische Beratung und Behandlung notwendig. Bei den Muskeldystrophien oder neuralen und spinalen Muskelatrophien ist die Ursache meist in der Fehlhaltung und Fehlbelastung des Bewegungsapparates bedingt. Wesentliche Faktoren stellen auch die Kontrakturen (Einschränkungen der Gelenkbeweglichkeit) dar. Weiter ist differentialdiagnostisch auch nach Reizungen der Nervenwurzeln, beispielsweise durch einen Bandscheibenvorfall ausgelöst, oder Gelenkschäden, wie zum Beispiel Arthrose, zu suchen.

• Trauma, Sportverletzungen
• Infektiöse Muskelentzündungen
• Entzündliche Muskelerkrankungen
• Polymyositis (PM)
• Dermatomyositis
• PM oder DM in Verbindung mit Bindegewebserkrankung
• Polymyalgia rheumatica
• Muskelschmerzen bei Erkrankungen der Nervenfasern
• Störungen des Muskelenergie-Stoffwechsels
• Defekte der zytosolischen Enzyme
• Lipidspeicherkrankheiten
• Mitochondriale Myopathien
• Medikamentös bedingte Myopathien

Diagnostisch wegweisende Muskelschmerzen

Besondere Beachtung ist Muskelschmerzen zukommen zu lassen, wenn es sich um die Erstdiagnostik der neuromuskulären Erkrankung handelt. So kommen sie häufig bei der Muskelentzündung, der Myositis, vor. In charakteristischer Weise treten sie auch bei metabolischen Erkrankungen (Stoffwechselerkrankungen) wie dem Mangel an bestimmten Enzymen in der Muskelfaser auf, so der Myophosphorylase (McArdle), Phosphofructokinase und Carnitin-Palmoityl-Transferase II, sowie mitochondrialen Myopathien. Häufig sind sie auch bei dem Myoadenylatdeaminase-Mangel oder der sogenannten Myopathie mit tubulären Aggregaten. Zur Klärung sind Biopsien und Untersuchungen der Stoffwechselfunktion des Muskels notwendig. Häufig kommt der Muskelschmerz auch in Form von Muskelkrämpfen vor, schon bei sonst Muskelgesunden, dann besonders in der Wadenmuskulatur, aber auch beim Myophosphorylase-Mangel, bei ausgeprägter Schilddrüsen-Unterfunktion. Aber auch bestimmte Medikamente können zu Muskelschmerzen oder Krämpfen führen. Medikamentös bedingte Muskelschmerzen und Muskelkrämpfe können bei einer Reihe von Medikamenten auftreten. Wenn Sie den Verdacht haben, dass ein Ihnen verordnetes Medikament für die Schmerzen verantwortlich sein könnte, besprechen Sie dies bitte mit Ihrem Arzt. Im Mittelpunkt der weiteren Darstellung soll der Schmerz stehen, der als der besonderen Belastung auftritt, die auf dem Bewegungsapparat lastet.

3. Schmerzen als Folgen neuromuskulärer Erkrankungen

Schmerzen können auch als indirekte Folgen neuromuskulärer Erkrankungen auftreten. Diese sind sicher als die Schmerzen, die direkt Ausdruck der Erkrankung sind, wie bisher berichtet. Im folgenden wird über die häufigsten Ursachen von Schmerzen bei Patienten mit einer Muskeldystrophie, einer spinalen oder einer neuralen Muskelatrophie berichtet. Schmerzen treten hier oft durch die

• Fehlhaltung oder
• Fehlbelastung sowie verstärkt durch
• Kontrakturen (Bewegungseinschränkungen der Gelenke) auf.

Bewegungseinschränkungen der Gelenke tragen zu einer Schmerzentstehung bei, da die geschrumpften Gelenkkapseln, Bänder, Sehnen und Muskeln bei Bewegungen stärker als gewöhnlich gereizt werden. Funktionell führt der Schmerz zu einer weiteren Gelenkfehlhaltung, weiter zu Muskelverspannungen und schließlich wieder zu Bewegungseinschränkungen. Hinsichtlich der strukturellen Verhältnisse kommt es über eine Schmerzschonung mit Minderbewegung zur Verkürzung der Weichteile, die das Gelenk umgeben. Auch die durch die Minderbewegung gestörte Versorgung der Knorpelstrukturen spielt eine Rolle. Schmerzkreislauf

4. Schmerzbehandlung bei neuromuskulären Erkrankungen

Wie so oft im Bereich der neuromuskulären Erkrankungen wird auch das Thema Schmerz in erster Linie als ein diagnostisches Problem angesehen, weniger als ein therapeutisches. Im weiteren soll deshalb nun die Schmerzbehandlung neuromuskulärer Erkrankungen im Mittelpunkt stehen. Dabei wird aber nicht über spezielle Therapien bei speziellen Erkrankungen berichtet, sondern eine Übersicht gegeben werden. Woran denkt man bei der Schmerzbehandlung als erstes? An Medikamente! Gerade bei neuromuskulären Schmerzen sind meist aber andere Maßnahmen wichtiger, insbesondere die Physiotherapie (Krankengymnastik). Folgende Facetten der Schmerzbehandlung bei neuromuskulären Erkrankungen werden nachfolgend dargelegt:

4.1. Krankengymnastik

Da eine ursächliche Behandlung der verschiedenen genetisch bedingten neuromuskulären Erkrankungen bislang noch nicht möglich ist, beschränkt sich die Behandlung derzeit vorwiegend auf symptomatische, funktionserhaltende und –fördernde Maßnahmen. Diese sind in der Tat gut wirksam und können den Krankheitsverlauf günstig beeinflussen. Im Zentrum steht dabei die Krankengymnastik, begleitet durch andere physikalische Maßnahmen. Zum optimalen Einsatz der Maßnahmen sind die genaue Diagnose, die Kenntnis des Verlaufs der Erkrankung als auch die genaue Untersuchung des Betroffenen, die Beurteilung seines aktuellen Befundes und seines individuellen Krankheitsverlaufs notwendig. Auswahl, Intensität und Häufigkeit der Krankengymnastik hängen davon ab. Wichtige Aufgaben der Krankengymnastik sind

• Funktionsverbesserung
• Funktionserhaltung
• Vermeiden von Sekundärkomplikationen wie Gelenkkontrakturen (Einsteifung der Gelenkbeweglichkeit), Orthostatische Funktionsstörungen (Kreislauffunktion), Osteoporose, Stoffwechselstörungen in der Muskulatur

Bei den Muskeldystrophien bestehen die Veränderungen in der Muskulatur in einem mehr oder weniger starken Verlust an gesunden Muskelfasern und damit der aktiven Muskelmasse sowie einen Umbau in Bindegewebe und Fettgewebe. Auch der Stoffwechsel der Muskelfaser ist gestört. Bei den spinalen und neuralen Muskelatrophien wird die ungenügend durch Nerven versorgte Muskulatur schmächtig (atrophisch) mit hieraus resultierendem Kraftverlust und Bewegungsbeeinträchtigungen. In all diesen Fällen entstehen Sekundärfolgen, wie eine Schwäche und Atrophie (Verschmächtigung) auch intakter, aber wegen der Funktionseinbußen wenig oder nicht beanspruchter Muskelfasern. Hierzu gehören auch Gelenkversteifungen (Kontrakturen) mit den hieraus wiederum resultierenden Fehlhaltungen und Mehrbeanspruchungen von Muskelgruppen. Die Folge sind zusätzliche Behinderungen in der Fortbewegung, der Statik und bei den täglichen Verrichtungen, die dem Patienten zunehmend größere Anstrengungen abverlangen und zu Ausgleichsbewegungen führen. Der Einsatz der verbliebenen Muskulatur kann zunehmend unökonomisch werden. In diesen Bereichen sind die Ansatzpunkte der Krankengymnastik zu suchen. Aufgaben der Krankengymnastik sind also:

• Optimierung der Funktionen der Bewegungsorgane hinsichtlich Koordination
• Erhalten der Kraft bzw. Kräftigung der vorhandenen funktionsfähigen Muskulatur
• Verzögerung von Deformierungen, vor allem Gelenkkontrakturen und Skoliosen
• Erleichterung von Alltagsanforderungen
• Erhalten der Orthostasefunktionen
• Erhalten der Atemfunktion

Krankengymnastisch sind einerseits passive Bewegungsübungen möglich, hierbei führt der Therapeut die Bewegungen aus, die Gelenkbewegungen werden bis zum Punkt des Widerstandes oder der Schmerzen durchgeführt. Durch Dehnübungen kann dann der Bewegungsumfang eines Gelenkes erweitert werden. Zu den passiven Übungen können auch Lagerungen gezählt werden. Beispielsweise kommen sogenannte Drehdehnlagerungen zum Einsatz, die entweder selbständig oder aber auch mit Hilfe eines Krankengymnasten oder des Partners eingenommen werden. Durch eine gezielte Behandlung der Kontrakturen durch Dehnung oder auch Operation konnte in Studien nachgewiesen werden, dass sich die Muskelfunktion bessert. Ebenso sind aktive Bewegungsübungen notwendig. Hier ergibt sich oft die Frage, welche der verschiedenen Therapieschulen die beste ist, Bobath, Vojta, Funktionelle Bewegungslehre (Klein-Vogelbach) etc.. In der Regel ist es am günstigsten, sich nicht einer Therapieschule zu verschreiben, sondern für den Patienten aus den verschiedenen Schulen die jeweils gewinnbringendsten Übungen herauszusuchen. Die Durchführung rein isometrischer Übungen wird heute nicht mehr empfohlen. Neben den Übungen zur dosierten Kräftigung, Ausdauer- und Funktionsverbesserung sind auch Übungen zur Körperwahrnehmung zu empfehlen, damit der Patient die vom Therapeuten korrigierten Bewegungen und Haltungen erkennen und in sein alltägliches Bewegungsmuster übernehmen kann. Ein ökonomischer Einsatz von Muskulatur ist besonders durch Koordinationsschulung zu erreichen. Ist die Muskulatur zu stark geschwächt, um koordinierte Bewegungen durchzuführen, kann dies auch im Schlingentisch, im Help-Arm oder im Bewegungsbad zum Ausschalten der Schwerkraft erfolgen. Im Stehtisch werden bei komplett rollstuhlabhängigen Personen vegetative Funktionen angeregt, Durchblutung und Atmung verbessert, zudem das Kontrakturrisiko vermindert. Diese Aspekte dienen ebenfalls einer Schmerzminderung und –vorbeugung. Stühle mit einer Aufrichtefunktion kommen hierfür ebenfalls in Frage. Grundsätzlich ist darauf zu achten, dass die Muskulatur nicht übermäßig beansprucht wird. Ein intensives Krafttraining ist meist nicht sinnvoll, sondern kann durch eine Überlastung der Muskulatur sogar zu einer Verschlechterung des Zustandes, zu einer Zunahme der Schwäche, führen. Ein Muskelkater ist dabei kein Hinweis auf eine besonders erfolgreiche und effektive Behandlung, sondern auf eine als schädlich einzuschätzende Überbelastung. Auch kann ein Anstieg des Muskelenzyms CK (Creatinkinase) auf eine zu hohe Belastung hinweisen. Zur Abstimmung ist die enge Rückkopplung zwischen dem Therapeuten und dem Patienten notwendig. Günstig sind Übungen, in denen ein Hauptaugenmerk auf koordinative Aspekte gelegt wird. Eine kontinuierliche Krankengymnastik, ergänzt durch ein Selbstübungsprogramm, soweit dies möglich ist, ist notwendig, um ein Optimum der Funktionen aufrechtzuerhalten und Komplikationen, wie zum Beispiel Schmerzen, vorzubeugen oder das Auftreten zu verzögern. In individuell einzuschätzenden Abständen sollten stationäre Heilverfahren durchgeführt werden, um in einem zeitlich begrenzten Zeitraum eine Optimierung der Funktionen und der Alltagsbelastbarkeit zu erreichen. Gerade für gehfähige Patienten ist die Teilnahme an einer Rückenschule sinnvoll, durch die rückengerechtes Verhalten vermittelt wird. Ergänzend sollte im Verlauf der Erkrankung auch an diätetische Maßnahmen gedacht werden. Infolge der körperlichen Inaktivität ist das Risiko von Übergewicht erhöht, wiederum mit dem erhöhten Risiko von Komplikationen, insbesondere auch von Schmerzen im Bereich der Rückenmuskulatur oder der Wirbelsäule.

4.2. Ergotherapie

Ergotherapeutisch gelten die selben Ansätze wie bei der Krankengymnastik, Schwerpunkt sind hier meist besonders die Funktionen der Arme. Aber auch hier ist immer die Rumpfhaltung des Patienten mit zu berücksichtigen. Eine wichtige Aufgabe der Ergotherapie ist zudem die Versorgung mit Hilfsmitteln. Sie können eine Reihe von Alltagsfunktionen und damit das Leben erleichtern, Schmerzen vorbeugen oder vermeiden. Vielen Patienten fällt die Vorstellung schwer, einen Rollstuhl als Hilfsmittel zu akzeptieren, in der Annahme, dass dies zu einer weiteren Verschlechterung der Selbständigkeit führt. Der Aspekt, dass das Geh- und Stehtraining durch einen Rollstuhl vernachlässigt werden könnte, ist zwar wichtig, wird in der Regel aber nicht missachtet. Tatsächlich wird bei Patienten am Rande der Gehfähigkeit der Bewegungsradius durch einen Rollstuhl erweitert und eine Überbelastung vermieden. Bei der Auswahl des Rollstuhls, Leichtgewichtsrollstuhl, Aktiv- und Sportmodelle, Elektroantrieb etc. kommt es auf eine adäquate Anpassung an, besonders auch die Rückenlehne betreffend. Hilfsmittel können viele Bewegungen und Funktionen erleichtern. Die Greifzangen erleichtern das Aufheben von Gegenständen, die Toilettensitzerhöhung das Aufstehen. Unter den speziellen Aufrichthilfen sei auch auf den Badewannenlifter hingewiesen.

4.3. Massage

Die Massage dient der Lockerung der Muskulatur, insbesondere bei vermehrter Verspannung bei relativer Überforderung. Hier ist zu berücksichtigen, dass die Muskulatur durch zu kräftige Massage, besonders bei Knetungen und Walkungen, geschädigt werden kann, besonders wenn es sich um eine Muskeldystrophie handelt. Deshalb sollte alternativ insbesondere an Streichmassagen gedacht werden. Sie können eine reflektorische Muskelentspannung bewirken und damit ebenfalls eine Linderungen der Schmerzen erreichen. Auch beschleunigen sie den venösen und Lymphabfluss. Vibrationen und Vibrationsmassagen erzielen eine Detonisierung (Lockerung der Spannung) des Muskels. Sie erreichen nicht nur den Muskel, sondern auch die Bänder und benachbarten Gelenke. Vibrationen eignen sich besonders auf Schmerzpunkten. Durch die Maßnahmen kommt es zu einer Verbesserung der Muskeldurchblutung, Abtransport von Stoffwechselprodukten, Verbesserung der Zufuhr von Nährstoffen, kurzum, zu einer Verbesserung der Versorgung und Trophik. Unter fachkundiger Anleitung können für die Eigenbehandlung bzw. für die Behandlung durch einen Angehörigen einfache Methoden vermittelt werden. Die Therapieformen der Massage sind nur in Kombination mit einer aktiven Behandlung, d.h. Krankengymnastik, sinnvoll.

4.4. Manuelle Therapie

Der Begriff der manuellen Therapie beschreibt eine Therapieform, die durch Handgriff-Techniken Störungen des Bewegungsapparates zu beheben sucht. Den aktiven Bewegungsumfang eines Gelenkes nutzen die krankengymnastischen Bewegungsübungen. Darüber hinaus, auch von Krankengymnasten durchgeführt, wird das passive Bewegungsausmaß über schmerzbedingten oder leichten mechanischen Widerstand durch die Mobilisation erweitert. Dieser Bereich wird für die Behandlung von Kontrakturen genutzt. Manipulationen dagegen gehören nicht mehr zum Bereich der Krankengymnastik, sondern sind nur Ärzten erlaubt. Bei Patienten mit neuromuskulären Erkrankungen sind die Manipulationen allenfalls mit größter Vorsicht durchzuführen. Durch die beeinträchtigte Muskulatur ist die Gelenkführung gestört und die Gefährdung von Gelenk und Muskel eher höher als der potentielle Nutzen. Im Einzelfall können aber auch diese Maßnahmen sinnvoll sein.

4.5. Wärme/Kälte-Therapie

Weitere flankierenden Maßnahmen, die Funktionen weiter optimieren und Schmerzen lindern können, sind Wärmeanwendungen wie Überwärmungsbad, Infrarot-Kabine, heiße Rolle etc., um dadurch eine Stoffwechselsteigerung zu erreichen. Wegen der vermehrten Kälteempfindlichkeit der Patienten mit neuromuskulären Erkrankungen werden Kälteanwendungen dagegen in der Regel nicht toleriert. Allerdings kann Kälte bei entzündeten Gelenken lokal angewendet der Schmerzlinderung dienlich sein. Kälte reduziert die Entzündungsreaktion, führt zudem an den kleinen Nervenfasern, die für die Fortleitung der Schmerzimpulse zuständig sind, zu einer Verminderung der Aktivität. Wärme ist ein wichtiger Faktor, um den Teufelskreis „Schmerz – Verspannung – mehr Schmerz – u.s.w.“ zu unterbrechen. Muskelverspannungen werden durch Wärme gelindert. Dies geschieht direkt, durch die Erwärmung der Muskeln, aber auch reflektorisch durch Erwärmung der Haut, bedingt durch die Verschaltung der Nervenfasern von der Haut zum Rückenmark mit denen vom Rückenmark zum Muskel bzw. zu den Blutgefäßen im Muskel. Durch Wärmepackungen, wie Fango oder Moorpackungen, werden vorwiegend oberflächliche Gewebsschichten erwärmt. Die Packungen eignen sich besonders vor Massagen oder vor Krankengymnastik. Eine Möglichkeit, auch zuhause selbst eine oberflächliche, aber effektive Wärmetherapie ohne großen Aufwand durchzuführen, ist die heiße Rolle. Diese Technik kann dem Patienten oder seinem Partner vom Krankengymnasten vermittelt werden.

4.6. Elektrotherapie

Bei der Anwendung der Elektrotherapie ist grundsätzlich darauf zu achten, ob beispielsweise Metall (z.B. eine Endoprothese) oder ein Herzschrittmacher die Anwendung der jeweiligen Therapieform einschränkt. Im Einzelfall werden Sie sicher vom verschreibenden Arzt oder vom Therapeuten gefragt, ob solche Einschränkungen bei Ihnen bestehen. Sonst fragen Sie gegebenenfalls selbst nach, ob bei Ihnen trotz implantierten Metalls oder Herzschrittmacher die Stromtherapie möglich ist. Niederfrequente Ströme Bei der transkutanen elektrischen Nervenstimulation (TENS) wird angenommen, dass es durch Erregung von schnell leitenden sensiblen Nervenfasern der Haut im Rückenmark zu einer Hemmung der Impulse kommt, die über langsam leitende Schmerzen vermittelnde Nervenfasern in der gleichen Region das Rückenmark erreichen. Dieser Mechanismus ist vergleichbar dem über die Haut reiben, wenn man sich gestoßen hat. Auch hierbei werden sensible Nervenfasern aktiviert, und die Impulse der Schmerz leitenden Fasern werden (zum Teil) auf Rückenmarksebene blockiert. Das TENS-Gerät besteht aus einem kleinen Kasten, den Impulsgenerator, sowie Hautelektroden und Kabel. Die Impulse sollen dabei angenehm, keinesfalls schmerzhaft sein. Es ist ein Verfahren, welches sich wegen der guten Verträglichkeit besonders gut eignet für die Schmerztherapie. Es sollte nicht ständig, sondern intermittierend eingesetzt werden, die optimale Elektrodenlage und die optimale Stromform und Behandlungsdauer sind jeweils im Einzelfall auszuprobieren. Etwa auf 60 – 70% wird die Rate der Patienten geschätzt, bei denen die Behandlung zunächst anspricht. Bei einem Teil der Patienten kommt es im Verlauf leider zu einer Toleranzentwicklung, die erst wirksame Methode verliert im Verlauf also manchmal ihre Wirksamkeit. Für viele Schmerzpatienten ist sie aber durchaus ein wichtiger Baustein im Gesamtkonzept der Schmerzbehandlung. Andere Elektrotherapieformen sind für die kontinuierliche Behandlung des chronischen Schmerzes weniger geeignet, da damit in der Regel ein größeres Gerät und auch die Anwesenheit eines professionellen Therapeuten verbunden ist. Aber als Behandlungsserie kommen diese Therapien ebenfalls in der Praxis oder der Reha-Klinik in Frage. Hierzu gehören die galvanischen Ströme, die die Schmerzrezeptoren und Schmerzimpulse leitenden Nervenfasern in ihrer Aktivität vermindern, zudem zu einer Verbesserung der Durchblutung und damit auch zu einer Anregung der Stoffwechselvorgänge führen. Es handelt sich um Gleichstrom. Spezielle, aber auch unter Laien gut bekannte Formen der galvanischen Ströme sind das Vierzellenbad und das Stangerbad. Hierbei fließt der Strom praktisch durch den ganzen Körper. Aber auch eine lokale Anwendung von Gleichstrom ist möglich durch Anlage von zwei Elektroden, beispielsweise über einem schmerzenden Gelenk. Wird noch ein schmerzlinderndes Medikament in Form einer Salbe oder eines Gels unter die Elektroden gegeben, so unterstützt der Strom das Eindringen des Medikamentes, die Methode wird Iontophorese genannt. Diadynamische Ströme sind eine weitere Form niederfrequenter Ströme. Sie dienen ebenfalls der Schmerzbehandlung wie auch der Verbesserung der Durchblutung. Mittelfrequente Ströme Interferenzströme gehören zu den mittelfrequenten Strömen, hier werden verschiedene Frequenzen von Strömen überlagert. Dabei werden in erster Linie die Muskeln direkt angesprochen. Wie bei allen Formen der Elektrotherapie steht nicht das mehr oder weniger passive Muskeltraining im Sinne eines Kraftzuwachses im Vordergrund, sondern vielmehr die Möglichkeit, dem Patienten zu helfen, ein besseres Muskelgefühl zu erhallten und eine Lockerung der Muskulatur zu erreichen. Das gilt auch bei reflektorischer Muskelverspannung, so auch bei „Hexenschuss“. Interferenzströme haben eine „massageähnliche“ Wirkung. Sie sind insbesondere bei flächigen Schmerzausdehnungen sinnvoll. Hochfrequente Ströme Die Kurzwellentherapie (Diathermie) ist eine Elektrotherapie, die im Körper zur Wärmebildung und damit zur Schmerzlinderung führt. Sie ist eine Form der Hochfrequenztherapie. Eigentlich handelt es sich um eine Behandlung in einem elektrischen (Kondensatorfeld) oder magnetischen Feld (Spulenfeld). Sie ist besonders im Gelenkbereich von Nutzen. Kurzwellentherapie führt zu einer Erwärmung in tieferen Gewebe ohne übermäßige Belastung der oberen Hautschichten. Da die Dosierung vorwiegend nach den Angaben des Patienten erfolgt, ist eine intakte Sensibilität notwendig. Einen wichtigen Ausschlussgrund für die Therapie mit Kurzwellen stellen Herzschrittmacher dar. Die Dezimeterwelle ist gegenüber der Kurzwelle mehr in oberflächlichen Regionen wirksam. Sie ist bei Muskelerkrankungen damit weniger geeignet zur Schmerzbehandlung. Ultraschall-Therapie Sie kennen Ultraschall in der Diagnostik zur Darstellung von Herz, Bauchorganen oder werdendem Leben im Mutterleib. In höheren Dosen und Wirkstärken ist Ultraschall aber auch in der Therapie nutzbar. Es ist im wesentlichen eine Wärmetherapieform, die in der Schmerzbehandlung sinnvoll ist. Durch die thermischen und mechanischen Effekte kann eine Verbesserung von Durchblutung und Beschleunigung von Stoffwechselprozessen erreicht werden. In der Regel wird eine lokale Beschallung von Schmerzgebieten und deren Umgebung vorgenommen. Gut kann auch Ultraschall mit Gleichstrom kombiniert werden, um eine verstärkte Wirkung beider Therapieformen zu erreichen. Schmerzdämpfung ist dabei im Bereich von Gelenken ein wesentliches Ziel. Die Formen der Elektrotherapie werden zum Teil in Arzt- oder Krankengymnastik-Praxen angeboten, die Durchführung zuhause ist jedoch außer bei TENS in der Regel nicht möglich. Als Behandlungsserie können sie aber ambulant oder im Rahmen stationärer Rehabilitationsmaßnahmen gute schmerztherapeutische Effekte haben.

4.7. Interventionelle Verfahren

Interventionelle Verfahren kommen bei Schmerzen zum Einsatz. Hierzu gehören zum Beispiel:

• Nervenblockaden
• Wurzelblockaden
• Sympathikusblockaden
• Ganglionäre lokale Opioidanalgesie
• Rückenmarksnahe Analgesieverfahren
• Spinal Cord Stimulation (SCS)

Diese Verfahren können bei bestimmten Störungsbildern, bzw. bestimmten Ursachen der Schmerzen zu einer Linderung führen. In der Mehrzahl der Patienten mit neuromuskulären Erkrankungen, die unter chronischen Schmerzen leiden, sind sie von untergeordneter Bedeutung. Sie können aber in einem Gesamtkonzept ihren Stellenwert haben.

4.8. Psychologische Schmerztherapie

Hierzu gehören:

• Entspannungsverfahren: Autogenes Training, Progressive Muskelrelaxation nach Jacobson
• Imaginative Verfahren
• Biofeedback
• Stressbewältigungstraining
• Psychotherapie

Einen wichtigen Stein im Mosaik jeder Schmerzbehandlung stellt die Entspannungstherapie dar. Zwei Verfahren sind besonders bekannt und verbreitet: das Autogene Training und die progressive Muskelrelaxation nach Jacobson. Beide Verfahren sind besonders bei muskulärer Verspannung günstig einzusetzen. Einfach zu erlernen und in der Wirksamkeit gut belegt ist die progressive Muskelrelaxation. Hierbei wird der Patient in einer bequemen Lage, in der Regel liegend, aufgefordert, zunächst bestimmte Muskelgruppen anzuspannen und dann locker zu lassen. Ziel ist es, das „locker lassen“, die Entspannung, genau zu beachten und schließlich intensiver durchführen zu können. Damit lernt der Patient die Muskelentspannung weiter zu vertiefen. Er erhält Aufforderungen durch einen Therapeuten. Wenn er die Methode erlernt hat, kann er sie auch zuhause beispielsweise mit einer CD oder Audio-Kassette weiter fortsetzen. Liegt ein fortgeschrittener Zustand einer neuromuskulären Erkrankung vor, sind die Verfahren nicht mehr generell zu empfehlen. Dann können andere, z.B. imaginative Behandlungsmethoden wie die Gedankenreise erlernt werden. Biofeedback-Verfahren haben sich wegen des apparativen Aufwandes nicht so sehr durchgesetzt. Je nach Art des Schmerzes können sie bei Patienten mit neuromuskulären Erkrankungen zum Einsatz kommen. Hintergrund ist auch hier, die Anspannung wahrzunehmen. Sie wird auf einem Gerät durch die Aufzeichnung der Muskelströme, die durch Oberflächenelektroden gemessen werden, ermittelt. Der Patient kann dann auf der Anzeige des Gerätes sehen, wie er die Höhe der Muskelströme mindert oder erhöht. Er erlernt dadurch ebenfalls mehr und mehr das Entspannen. Es hat sich insbesondere in den letzten beiden Jahrzehnten die Sichtweise durchgesetzt, dass auch bei chronischen Schmerzen Psyche und Körper nicht als getrennt anzusehen sind. Der körperliche Zustand eines Patienten wird beeinflusst von seinen Gedanken, Einstellungen, Gefühlen und seiner Persönlichkeit. Es wird angenommen, dass emotional stabile Patienten Behandlungsempfehlungen besser akzeptieren und umsetzen können, was die Prognose und Lebensqualität erhöht, sie leben mit mehr Zufriedenheit trotz ihrer chronischen Erkrankung. Das Annehmen der Diagnose und der erlebten körperlichen Einschränkungen ist typischerweise eine sequentielle Abfolge von Vorgängen, wie wir sie auch beispielsweise bei der Trauer kennen: Verleugnung, Ärger, Depression, Angst, Annehmen. Ausmaß und Dauer der Vorgänge hängen einerseits mit der Dynamik der Erkrankung, andererseits auch mit der individuellen Persönlichkeit zusammen. Hierbei kann der Psychologe Unterstützung geben. In diesem Zusammenhang ist auch das Stressbewältigungstraining zu sehen. Wir alle sind Stress in verschiedener Form ausgesetzt. Wir unterscheiden uns jedoch dadurch, wieviel Stress wir zulassen und wie wir damit umgehen. Gerade der Umgang mit Stress ist beim chronischen Schmerz von besonderer Bedeutung. Wie kann man mit Stress gesund umgehen? Was ist Stress? Wo und wie ist er zu begrenzen? Dies sind Fragen in einem Stressbewältigungstraining, wie wir es in Gruppen durchführen. Die Wichtigkeit der Beachtung psychischer Zusammenhänge ist beim chronischen Rückenschmerz seit vielen Jahren gut bekannt und wird heute in Behandlungsmodelle regelmäßig mit eingebaut. Dabei geht es in der verhaltensorientierte Psychotherapie um den Blick auf das aktuelle Verhalten und die den Schmerz aufrechterhaltenden Mechanismen. Diese Mechanismen spielen nicht nur bei sonst gesunden Menschen mit Rückenschmerzen, sondern bei jedem Menschen mit chronischen Schmerzen eine Rolle. Sicherlich soll der Schmerz, dessen Ursachen ja, wie bereits beschrieben, sehr vielfältig sein können, nicht als psychologisches Phänomen abgetan werden, die Beachtung psychologischer Zusammenhänge darf aber auch nicht außer Acht gelassen werden.

4.9. Medikamente

Wenn wir an die Behandlung von Schmerzen denken, gilt unser erster Gedanke oft den Medikamenten. Aspirin®, Thomapyrin®, Vivimed®, Voltaren® sind jedem als Namen gut bekannt. Medikamente dieser Gruppe sind als sogenannte nichtsteroidale Antirheumatika beim akuten Schmerzen sinnvoll, beim chronischen Schmerz als Dauermedikation aber mit ausgeprägten Problemen behaftet. Besonders ist hier an Magenschleimhautentzündungen bis hin zu tödlichen Magenblutungen zu denken. Besonders schwerwiegend sind auch Funktionsstörungen der Niere, die bis zur Dialysepflichtigkeit reichen können. Medikamente wie das Paracetamol können Leberschäden zur Folge haben, Novaminsulfon Veränderungen des Blutbildes. Die Medikamente haben natürlich ihre Bedeutung beim akuten Schmerz. Insbesondere beim chronischen Schmerz sollte der Einsatz der Analgetika (Schmerzmittel) mit dem betreuenden Arzt abgesprochen werden. Besondere Beachtung ist auch bei den sogenannten Muskelrelaxantien notwendig. Sie werden eingesetzt, um Schmerzen, die durch eine Verspannung von Muskulatur bedingt sind, zu mindern. Hier ist bei neuromuskulären Erkrankungen und insbesondere bei der Myasthenia gravis, Vorsicht walten zu lassen. Der Einsatz der Medikamente kann zu einer Zunahme der Schwäche führen, der zu einer Verschlechterung der Restfunktionen führen kann. Bedrohlich ist bei grenzwertiger Atemfunktion die Gefahr der Ateminsuffizienz. Seit etwa 1960 ist der Effekt von Antidepressiva bei der Therapie chronischer Schmerzen bekannt. Der Effekt ist unabhängig von dem Vorliegen einer Depression. Sie wirken auf die die körpereigene Schmerzwahrnehmung regulierenden Systeme mit den Überträgersubstanzen Noradrenalin und Serotonin. Allerdings benötigen die Vertreter dieser Medikamentengruppe bis zur vollen Ausprägung ihrer Wirksamkeit sieben bis 14 Tage Vorlauf. Beim akuten Schmerz sind sie also nicht sinnvoll einsetzbar. Bezogen auf Muskelkrankheiten ist zu beachten, dass bei der Auswahl des Präparates eine Vorschädigung der Herzmuskulatur oder auch eine gestörte Lungenfunktion zu beachten sind. Darüber hinaus kommen sie aber auch in Betracht. Besonders sinnvoll sind bei einschießenden Schmerzen oder bei brennenden Missempfindungen Medikamente, die primär gegen epileptische Anfälle entwickelt worden sind. Bei der genannten Art von Schmerzen ist ursächlich besonders an eine Polyneuropathie, also eine Schädigung von Nervenfasern zu denken. Carbamazepin und Gabapentin sind die Substanzen, die in dieser Indikation vorwiegend verordnet werden. Die Opioidtherapie bei chronischen Schmerzen, die nicht Folge eines Tumors sind, wird noch kontrovers diskutiert. Die Vertreter eines solchen Vorgehens sehen eine Opioidgabe dann als indiziert an, wenn alle anderen etablierten Maßnahmen versagt haben und der Patient dem Schmerz weiter ausgesetzt ist. Die etablierten therapeutischen Möglichkeiten sind aber oft bei weitem nicht ausgeschöpft! Medikamente dieser Gruppe können durch eine Verminderung des Atemantriebes das Problem einer Verminderung der Atemfunktion bei neuromuskulären Erkrankungen nach sich ziehen. Viele Nebenwirkungen der oben genannten nichtsteroidalen Antirheumatika liegen bei Ihnen nicht vor. Ist ihr Einsatz notwendig, können sie unter Beachtung der eigenen potentiellen Nebenwirkungen begleitend zu anderen Maßnahmen selbstverständlich eingesetzt werden.

4.10. Außenseiter-Methoden

Mit der konventionellen Nadelakupunktur kann oft eine gute Schmerzlinderung realisiert werden. Dass die Behandlung mit den Nadeln biologische Effekte hat, gilt als belegt. Hier kann durch die Körperakupunktur ein individuelles Therapieregime erarbeitet werden, basierend auf den Gesichtspunkten der chinesischen Medizin. Alternativ ist die Ohrakupunktur einfach und schnell durchführbar. Akupunktur ist nebenwirkungsarm. Ob die Kosten einer ambulanten Akupunktur-Behandlung von der Krankenkasse übernommen werden, sollte vor der Behandlung durch einen Kostenübernahmeantrag geklärt werden. Zwar ist die Akupunktur nicht das erste Verfahren in der Schmerzbehandlung bei Patienten mit neuromuskulären Erkrankungen, sie stellt aber doch eine zusätzliche Option dar. Ein Nachteil ist, dass nicht an der Schmerzursache gearbeitet wird, beispielsweise an Fehlhaltungen. Andererseits kann sie aber die Arbeit an der Schmerzursache, z.B. durch Krankengymnastik, erleichtern und erfolgt deshalb auf Wunsch auch in unserer Klinik. Natürlich sind Außenseiterverfahren generell interessant und attraktiv, wenn die Schulmedizin keine sicher wirksame Therapie anzubieten hat. Es sollte aber immer überprüft werden, ob das gewählte Therapieverfahren nicht doch gefährlich ist, beispielsweise die Frischzellentherapie, oder eine große Belastung des Geldbeutels darstellt, ohne dass je Wirkungsansätze wirklich belegt worden wären.

4.11. Sozialmedizinische Gesichtspunkte

Ein behinderungsgerechter Arbeitsplatz kann ebenfalls dazu beitragen, Schmerzen zu lindern, einerseits durch seine ergonomische und behindertengerechte Ausgestaltung. Andererseits kann durch den Erhalt des Arbeitsplatzes das Lebensgefühl verbessert werden. Eine Möglichkeit, den Arbeitsplatz zu erhalten sind ausreichende Arbeitspausen. Hier ist eine individuelle Analyse nötig. Ebenso gehört zu den sozialmedizinischen Aspekten, dass Leistungen, die nach dem Schwerbehindertengesetz oder Pflegegesetz dem Betroffenen zustehen, erkannt und beantragt werden, um das soziale Handicap möglichst gering und die Teilhabe am Leben möglichst hoch zu gestalten .

5. Zusammenfassung

Als Fazit ist festzustellen, dass die Möglichkeiten der Schmerzbehandlung auch bei Patienten mit neuromuskulären Erkrankungen vielfältig sind. Das Therapiekonzept ist für jeden Patienten ganz individuell zu planen und durchzuführen. Jeder Patient mit einer neuromuskulären Erkrankung ist auf ein kontinuierliches ambulantes Therapieprogramm angewiesen. Jedoch sind durch ambulante Maßnahmen der optimale Trainingszustand und ein Optimum der Funktionen oft nicht zu erhalten. Deshalb ist bei vielen Patienten mit neuromuskulären Erkrankungen etwa einmal pro Jahr eine spezifische stationäre Behandlung anzuraten mit einem höherfrequenten und umfassenderen Behandlungsprogramm, als ambulant unabhängig von beruflichen und häuslichen Belastungen realisierbar. Die Schmerzbehandlung sollte in einer Klinik durchgeführt werden, die in der Betreuung von Patienten mit neuromuskulären Erkrankungen versiert ist. Verfasser: Dr. med. Carsten Schröter