Toxische Polyneuropathie: Einleitung
Polyneuropathien (PNP) sind sehr häufige neurologische Erkrankungen und wirken sich hauptsächlich durch zunehmende Beschwerden an den Extremitäten, insbesondere an den Beinen aus. Diese können sich in Form von Sensibilitätsstörungen und/oder Schmerzen ausdrücken, hinzu kommen weitere Symptome. Ursachen für Polyneuropathie gibt es sehr viele (bekannt sind über 100), jedoch sind oft auch die Entstehungsweisen unbekannt.
In der Fachliteratur sind periphere Nervenschädigungen durch Vergiftungen eher eine seltene Ursache (1 bis 2 %). In den letzten Jahren finden wir Neurologen immer mehr Patienten, die Kontakt mit giftigen Substanzen haben, wie bestimmten Lösungsmitteln und danach die klinischen Zeichen einer Polyneuropathie entwickeln. Daher gehen die Experten in Sachen toxische Polyneuropathie von wesentlich mehr Betroffenen aus, die Tendenz wird eher steigend.
Die diagnostische Schwierigkeit bei der toxischen Polyneuropathie ist nicht nur der Nachweis der giftigen Substanz als Ursache der klinischen Beschwerden, sondern auch die oft diffusen Beschwerden der Patienten. Auch wenn toxische Substanzen als Ursache der Beschwerden in Frage kommen, zeigen die Betroffenen oft nicht nur Zeichen einer toxischen Polyneuropathie.
In dem Merkblatt für die ärztliche Untersuchung zur BK 1317 („Polyneuropathie oder Encephalopathie durch organische Lösungsmittel und deren Gemische“, Universität Rostock) werden folgende toxische Einzelstoffe genannt, die eine toxische Polyneuropathie auslösen können: N-Hexan, n-Heptan, Methylethylketon (2-Butanon), Methylbutylketon, Methanol, Ethanol, Benzol, Toluol, Xylole, Styrol, Monochlormethan, Dichlormethan, 1,1,1-Trichlorethan. Außerdem lösen viele bekannte toxische Substanzen verschiedenste klinische Symptome, wie Magen-Darm-Beschwerden, Haarausfall, Nagelveränderungen, schwere Hautveränderungen aus und können auch eine toxische Polyneuropathie verursachen. Zu nennen sind hier z.B. DDT, Trichloräthylen, Arsen-, Blei-, Thallium- u. Organophosphatverbindungen, Benzol, Benzin oder Blei. Auch die Wirkstoffe einzelner Medikamente sind verantwortlich für eine toxische Polyneuropathie, z.B. Chloroquin, Gentamicin, Hydantoin oder Imipramin.
Wie sehen die klinischen Symptome einer toxischen Polyneuropathie aus?
Zum einen finden sich die typischen sensiblen und/oder motorischen Ausfälle mit strumpf- und handschuhförmiger Verteilung an den unteren Extremitäten, besonders an den Füßen. Es findet sich jedoch bei der toxische n Polyneuropathie im Gegensatz zu den anderen Polyneuropathie n spezifische Merkmale. Zum einen entwickeln sich die klinischen Beschwerden oft unmittelbar nach dem Kontakt mit der entsprechenden Substanz, d.h. dies dauert meist nur einige Tage. Somit ist das ein wichtiger Unterschied zur diabetischen oder auch alkohol toxische n Polyneuropathie, wo sich die klinischen Beschwerden oft erst nach Monaten und Jahren zeigen. Nach dem bereits oben zitierten Merkblatt zur Berufskrankheit BK 1317 spricht ein Auftreten von mehr als 6 Wochen nach Kontakt mit der toxische n Substanz eher gegen eine solche Ursache. Ein weiteres wichtiges Unterscheidungsmerkmal zu den anderen Polyneuropathien ist die meist sehr günstige Prognose bei dieser Form der Polyneuropathien. Toxische Polyneuropathie n heilen fast in allen Fällen vollständig aus.
Auch schwerere klinische Bilder bilden sich meist nach Jahren vollständig zurück, die durchschnittliche klinische Symptomatik beträgt 6 bis 12 Monate. Wenn keine weiteren Kontaktmöglichkeiten mehr mit der toxischen Substanz bestehen, schließt ein Fortschreiten der Erkrankung auch die Verursachung durch diese aus. Oft sind die Symptome recht dramatisch am Anfang mit den typischen Sensibilitätsstörungen, die von distal nach proximal aufsteigen und nachts zunehmen. Auch bei dieser Form der Polyneuropathie kann das unwillkürliche Nervensystem (autonomes Nervensystem) betroffen sein und zu teils lebensbedrohlichen körperlichen Störungen führen. Zu nennen sind hier Störungen des Herz-Kreislaufsystems mit Rhythmusstörungen, Empfindungsstörungen des Magen-Darm-Trakts mit Völlegefühl, Durchfall, Verstopfung und Schluckstörungen und Störungen der Harn- und Geschlechtsorgane wie unkontrolliertes Wasserlassen, Probleme bei der Stuhlentleerung, mangelndes Gefühl für die Füllung der Harnblase und auch Sexualfunktionsstörungen. Bei der toxische n Polyneuropathie zeigt sich jedoch auch bei schwerem klinischem Verlauf oft ein sehr eindrucksvoller Rückgang der Symptome, die sich bei den anderen PNP-Formen nicht findet. Oft bleiben nur geringe neurologische Störungen übrig, wie z.B. Reflexabschwächung, die im Alltag nur unwesentlich behindern oder diskrete Sensibilitätsstörungen, die ebenfalls die Lebensqualität nicht einschränken.
Welche Untersuchungen sind notwendig zur korrekten Diagnose einer toxischen Polyneuropathie?
Zu nennen sind hier die normalen Untersuchungsmethoden bei einer Polyneuropathie wie z.B. Elektromyogramm (EMG), Elektroneurographie (ENG) und selbstverständlich auch ausführliche Erhebung der Krankengeschichte und gezielte Untersuchung der neurologischen Symptome, insbesondere Kraftprüfung, Oberflächen- und Tiefensensibilität, allgemeine Sensibilität und Muskeleigen- und –fremdreflexe. Zusätzlich wichtig ist bei V.a. eine toxische Polyneuropathie die Hinzuziehung eines Toxikologen. Dieser findet sich oft nur in spezialisierten Zentren und bei V.a. eine bestimmte Substanz sollte eine gezielte Untersuchung des Blutes darauf erfolgen. Dies ist nur in ausgewählten Speziallabors möglich und der Untersucher sollte sich hier vorher gezielt erkundigen.
Das EMG zeigt die Aktivität einzelner Muskeln auf, die Elektroneurographie die Aktivität der Nerven. Beide Untersuchungen können zeigen, ob und welche Form einer Neuropathie vorliegt. Die Sensibilitätsprüfung kann z.B. mit Hilfe des so genannten Stimmgabeltests durchgeführt werden. Bei dieser Untersuchung hält der Untersucher eine Stimmgabel an hervorstehende Knochenanteile (z.B. Fußknöchel) des Betroffenen und kann diese erhobenen Werte mit den Werten gesunder Personen vergleichen.
Wie sieht die Therapie bei einer toxischen Polyneuropathie aus?
Die logischste und wirkungsvollste Therapie ist selbstverständlich der Wegfall des Kontakts mit der toxischen Substanz. Auch sollten andere chemische Substanzen und Lösungsmittel in diesem Zeitraum vermieden werden. Dies ist z.B. ein wichtiger Aspekt bei V.a. beruflich bedingte toxische Polyneuropathie wie z.B. Beschäftigte in der chemieverarbeitenden Industrie.
Bestimmte Fettsäuren (Gamma-Linolensäure oder Alpha-Liponsäure) können bei einigen Betroffenen das gestörte Wahrnehmungsvermögen verbessern. Eine gezielte Schmerztherapie ist bei Bedarf ebenfalls notwendig und sollte auch aufgrund der günstigen Prognose der toxische n Polyneuropathie rasch einsetzen. Die oben beschriebenen Störungen des autonomen Systems erfordern ebenfalls eine gezielte und kompetente Therapie bei Bedarf. Zu nennen sind hier bestimmte stimulierende Medikamente des Magen-Darm-Trakts bei der so genannten gastrointestinalen Atonie, Medikamente bei häufigem Durchfall oder auch Verstopfungen und auch entsprechende medikamentöse Therapie bei Störung der Harnwegsorgane.
Wie werden Betroffene mit einer toxischen Polyneuropathie in der Wicker-Klinik Bad Wildungen behandelt?
Die Behandlung von Patienten mit einer toxischen Polyneuropathie im Rahmen einer stationären Rehabilitation wird von mehreren Berufsgruppen durchgeführt. Diese sind in einem therapeutischen Team zusammengefasst, es erfolgt ein kontinuierlicher Austausch über den Patienten und auch regelmäßige Gespräche mit dem Patienten über seine Therapie und seine Symptome.
Am Anfang der Behandlung steht bei toxischer Polyneuropathie selbstverständlich die gründliche klinische neurologische Untersuchung und eine Erhebung der Krankengeschichte. Zur Vereinfachung der Krankheitsgeschichte, die bei diesen Patienten manchmal sehr umfangreich ist, wird den Patienten vor Aufnahme in die Klinik ein Fragebogen zugeschickt der auf wesentliche Fragen bereits eingeht. Der Patient kann diesen Fragebogen in Ruhe schriftlich ausfüllen und bei Aufnahme in die Klinik mitbringen. Die Therapie von Patienten mit toxische r Polyneuropathie erfolgt nach neusten wissenschaftlichen und medizinischen Kenntnissen, eine kontinuierliche Fortbildung der Mitarbeiter über neue diagnostische und therapeutische Methoden bei diesem Krankheitsbild ist selbstverständlich. In der Klinik stehen sämtliche diagnostische Möglichkeiten zur Verfügung, wie z.B. die gesamte Palette der Neurophysiologie einschl. EMG und ENG und auch im Klinikverbund hochmoderne neuroradiologische Untersuchungsmethoden, wie Computer- und Kernspintomographie. Die Wicker-Klinik, Bad Wildungen hat eine eigene internistische Abteilung. Daher ist eine kompetente und schnelle internistische Mitbehandlung dieser Patienten jederzeit möglich, auch können neben der eigentlichen medizinischen Betreuung zusätzliche internistische Untersuchungen, wie spezielle Laboruntersuchungen und Belastungstest, problemlos durchgeführt werden.
Die eigentliche rehabilitative Therapie setzt sich zusammen aus Physiotherapie, Physikalische Therapie, Ergotherapie und evtl. auch Logopädie. Wichtig ist dabei ein individuelles Eingehen auf die oft sehr unterschiedlichen Beschwerden der Betroffenen mit toxische r Polyneuropathie. Daher erfolgt neben der Aufnahme durch den Stationsarzt nochmals eine gezielte Aufnahme in den einzelnen Therapieabteilungen. Die Physiotherapie legt ihren Schwerpunkt bei der Behandlung der Betroffenen mit toxische r Polyneuropathie dabei auf die Regenerationsaktivität der peripheren Nerven. Hierzu kommen gezielte physiotherapeutische Verfahren zum Einsatz. Neben der Muskelkräftigung, der Tonussenkung, auch möglicherweise einer Verbesserung der Geh- und Stehfähigkeit ist eine Vermeidung der Folgeschäden durch die Physiotherapie im Rahmen einer Rehabilitation sehr wichtig. Hierbei sind z.B. eine Vermeidung von Ödemen in peripher geschädigten Gebieten wichtig durch z.B. muskelkräftigende Maßnahmen, Hochlagern des betroffenen Gliedmaßenabschnittes, auch möglicherweise Beratung und Verordnung von Hilfsmitteln, wie Bandagen, Schienen, Kompressionsstrümpfe etc.. Die Muskelkräftigung erfolgt dabei gezielt auf einzelne Muskel- bzw. Muskelgruppen und hier haben sich in den vergangenen Jahren verschiedene physiotherapeutische Verfahren durchgesetzt, als Beispiel sei hier die Propriorezeptive Neuromuskuläre Faszilation (PNF) genannt.
Neben dem Üben der groben Kraft ist die Bearbeitung der oft gestörten Feinmotorik bei toxischer Polyneuropathie sehr wichtig. Hier setzt die Ergotherapie in der Klinik an, mit bestimmten Übungen, die in Einzel- und/oder Gruppentherapie stattfinden.
Eine mögliche Schädigung der Arme und Beine durch entsprechende bindegewebige Prozesse im Muskel sind auch so genannte Kontrakturen. Hierbei handelt es sich um z. T. unwiderrufliche Versteifungen der Gelenke mit schweren orthopädischen und neurologischen Folgeschädigungen. Die Rehabilitation der Betroffenen mit toxische r Polyneuropathie arbeitet dabei mit dem gezielten Bearbeiten einzelner Muskelgruppen im Sinne von reduzierten Überdehnungen und gleichzeitig langsam und behutsam durchgeführten Dehnungen als Übungstherapie. Oft profitieren die Patienten dabei mit einer vorherigen Aufwärmung der einzelnen Muskelgruppen. Diese Aufwärmung kann in der Abteilung Physikalische Therapie erfolgen mittels bestimmter Ultraschallverfahren oder auch Bäder und einzelner Packungen. In den inzwischen langjährigen Erfahrungen mit der Rehabilitationstherapie bei toxische r Polyneuropathie zeigte sich dabei, dass die Betroffenen unterschiedlich auf Kälte- und Wärmeanwendungen positiv reagieren. Dabei wirkt diese Therapie auf die gestörte Sensibilität, die Schmerzen und die muskulären Verspannungen. Ein weiterer wichtiger Punkt für die Mitarbeiter der Physiotherapie und Physikalischen Therapie bei Behandlung der toxische n Polyneuropathie ist eine Elektrostimulationsbehandlung.
Eine solche Elektrostimulation kann mittels verschiedener Verfahren erfolgen. Am häufigsten wird dabei in der Rehabilitation eine Therapie mit so genannten Niederfrequenzströmen durchgeführt mit Stromstärken zwischen 1 und max. 80 mA und Spannungen zwischen 10 und 150 V. Die Therapie erfolgt dabei durch z.B. Iontophorese, ein hydrogalvanisches Vollbad (Stangerbad), Interferenzströme mit 4 Elektroden und gekreuzten Wechselströmen, transkutaner elektrischer Nervenstimulation (TENS) oder Hochvoltstimulation mit kurz dauernden (10 – 15 ms) Impulsen in niedriger Frequenz.
Die Abteilung Ergotherapie behandelt die Patientin mit toxischer Polyneuropathie neben den bereits erwähnten Übungen oder Therapieeinheiten zur Feinmotorik hauptsächlich mit gezielten Therapiemethoden für die gestörte Tiefensensibilität. Hierbei hat sich z.B. die Therapie mit Urias-Druckbandagen im Bereich der unteren Extremitäten in den letzten Jahren sehr gut bewährt. Eine weitere wichtige Funktion der Ergotherapie in der Behandlung bei toxischer Polyneuropathie besteht in gezielter Hilfsmittelberatung und auch vorherigem Üben in der Abteilung z.B. das Kochen in der behindertengerechten Küche oder auch gezielte Beratungen bestimmter Hilfsmittel im Sanitärbereich.
Falls die Betroffenen durch die autonomen Störungen Schwierigkeiten der Sprechgeschwindigkeit, des Sprechens und der eigentlichen Sprache haben können sie in der Logopädie behandelt werden. Jedoch hat sich in den letzten Jahren gezeigt, dass diese Therapieform bei der Rehabilitation von toxischer Polyneuropathie nicht im Vordergrund steht.
Zwei weitere sehr wichtige Bausteine in der Rehabehandlung von toxische r Polyneuropathie sind die Psychologen und die Sozialberaterinnen. Die oben geschilderten oft sehr unterschiedlichen und viel gestalterischen Auswirkungen der Erkrankung und deren Zunahme bei langjährigem Verlauf bewirken für die Betroffenen und auch die Angehörigen oft z.T. starke seelische Probleme. Eine begleitende und unterstützende psychotherapeutische Gesprächstherapie kann während der stationären Rehabilitation hier helfen und unterstützen.
Die Sozialberaterinnen der Klinik können die Betroffenen und auch die Angehörigen beraten über neue Entwicklungen in den gesetzlichen Bestimmungen, wie z.B. Änderungen des Schwerbehindertenrechts, Wiedereingliederungshilfen, gesetzliche Bestimmungen am Arbeitsplatz und falls gewünscht setzen sich die Sozialberater der Klinik auch mit den Behörden oder Arbeitgebern vor Ort in Verbindung und versuchen bestimmte Prozesse für die Betroffenen zu klären und zu vereinfachen.
Selbstverständlich ist eine kontinuierliche ärztliche Beobachtung und Begleitung des Betroffenen oberste Voraussetzung der Rehabilitationstherapie. Hierbei stimmt sich der behandelnde Stationsarzt nicht nur mit dem therapeutischen Team ab, sondern auch mit den ihm vorgesetzten Fachärzten wie Oberärzte und Chefarzt. Eine solche geschilderte stationäre Rehabilitation kann durchaus zu einer nicht nur kurzfristigen Verbesserung der Symptome führen. Dies wird nicht nur durch die Behandlungen selbst erreicht, sondern auch durch die unterstützenden und begleitenden Maßnahmen wie internistische Beratung, Teilnahme an Schulungsprogrammen und informierenden Gesprächen. Hierbei spielt die Ernährungsberaterin der Klinik eine entscheidende Rolle.
Selbstverständlich sollte es ein Zusammenspiel zwischen diesen genannten Therapien und der Behandlung am Heimatort erfolgen. Der Arzt in der Rehabilitation empfiehlt bestimmte Therapien am Heimatort, informiert sich auch über das bisher durchgeführte Programm und setzt sich evtl. auch mit den behandelnden Kollegen am Heimatort in Verbindung.
Zusammenfassend ist somit festzuhalten, dass nicht nur die korrekte Diagnostik einer toxische n Polyneuropathie eine große Herauforderung darstellt und kompetent erfolgen muss, sondern auch die Behandlung im Rahmen einer stationären Rehabilitation ein interdisziplinäres und teamorientiertes Vorgehen beinhaltet. Wichtig ist in allen Fällen die individuelle Sicht des Patienten auch im Sinne eines ganzheitlichen Therapieansatzes mit der Berücksichtigung seiner beruflich-sozialen und familiären Lebensumstände.
Verfasser: Chefarzt Dr. Kirn
