Depression

Welche Formen der Depression gibt es und wie verlaufen sie?

Die internationale Klassifikation psychischer Störungen (ICD 10) unterscheidet Depressionen nach der Verlaufsform und dem Schweregrad.

Unterschieden werden:

· Depressive Episode: Um von einer depressiven Episode sprechen zu können, muss die depressive Symptomatik mindestens 2 Wochen lang anhaltend bestehen. Depressive Episoden können von unterschiedlicher Schwere sein. Die Verlaufsdauer ist variabel. Im statistischen Mittel ist allerdings von einer abgrenzbaren Phasendauer von 4 bis 6 Monaten auszugehen. In etwa 15% der Fälle kann die Phase einen protrahierten Verlauf nehmen und zum Teil deutlich über ein Jahr betragen. Solche depressive Episoden kann praktisch in jedem Lebensalter erstmals auftreten. Die größte Häufung von Ersterkankungen findet sich jedoch im jungen Erwachsenenalter. Die Chance der Remission, d. h. des vollständigen Wiederabklingens der depressiven Symptomatik ist gut. In ca. 1/3 der Fälle bleibt jedoch unbehandelt nach Abklingen der Episode eine depressive Restsymptomatik zurück. In ca. 50 bis 75% aller Fälle bleibt es nicht bei einer einmaligen depressiven Erkrankung.

· Rezidivierende depressive Störung: Treten mehrere abgrenzbare depressive Phasen auf, so spricht man von einer so genannten rezidivierenden depressiven Störung. Auch hier ist im allgemeinen von einer vollständigen Gesundung nach dem Abklingen der jeweiligen Phase auszugehen. In ca. 20% allerdings kann eine rezidivierende depressive Störung einen chronischen Verlauf nehmen.

· Zyklothymie: Kommt es im Verlauf einer rezidivierenden depressiven Störung zumindest einmal zu einer manischen Phase, spricht man von einer Zyklothymie. Manische Phasen können vereinfacht als das Umkehrbild einer Depression verstanden werden. Sie sind gekennzeichnet durch grundlose Heiterkeit, Selbstüberschätzung, Gedankenflüchtigkeit, ein deutlich vermindertes Schlafbedürfnis, gesteigerten Rede-, Bewegungs- und Betätigungsdrang und rascher Entschlusskraft, die für das Individuum in Folge der Selbstüberschätzung und einer Minderung der kritischen Selbstbetrachtung selbstschädigend werden kann.

· Dysthymia: Als Dysthymia wird vom Ausprägungsgrad her eher eine leichtere Depression verstanden, die allerdings oft einen chronischen Verlauf nimmt. Symptombeginn ist oft bereits im Jugendalter. Von einer Dysthymia kann erst dann gesprochen werden, wenn die depressive Symptomatik über mindestens zwei Jahre hinweg bestanden hat. Wenngleich von der Definition her als Dysthymia eher leichtere depressive Verstimmungen bezeichnet werden, so darf nicht verkannt werden, dass durch den unbehandelt oft chronischen Verlauf über die Lebensspanne hinweg doch ein erheblicher Leidensdruck entsteht.

Wenngleich aufgrund von Vergleichbarkeit, Überprüfbarkeit und für wissenschaftliche Fragestellungen in der ICD-10 bewusst eine Beschränkung auf objektivierbare Zeit- und Verlaufskriterien vorgenommen wurde, so kommt ein Behandler nicht ohne Hypothesen aus, wie solche Krankheiten entstehen. Aus diesen Hypothesen leiten sich mehr oder weniger spezifische Behandlungsansätze ab. Traditionell wurde in den Gebieten der Psychotherapie und Psychiatrie Depressionen nach einem so genannten Kielholz-Schema eingeteilt. Dies unterscheidet zwischen:

• psychogenen Depressionen (neurotische oder reaktive depressive Erkrankungen)
• endogenen Depressionen (dispositionell, anlagebedingt, „biologisch“) und
• somatogene Depressionen (organisch, körperlich, oder durch andere Grunderkrankungen bedingt).

Psychogene Depressionen stellen die größte Gruppe dar. Bei den meisten Dysthymien (früher zumeist als neurotische Depression bezeichnet) und solchen depressiven Episoden, die als Reaktion auf ein relevantes Lebensereignis auftreten, ist davon auszugehen, dass psychologische Faktoren eine wesentliche, wenn nicht die entscheidende Rolle spielen. Die Betrachtung des lebensgeschichtlichen Zusammenhanges zeigt hier oftmals typische Konflikte in frühen und prägenden Kindheitsjahren, die von der betreffenden Person internalisiert, d. h. verinnerlicht werden und somit im Erwachsenenalter ihre Relevanz behalten. Exemplarisch skizziert könnte der Werdegang eines Menschen, der später an einer psychogenen Depression erkrankt etwa wie folgt aussehen.

(Beispiel) Frau A. wird geboren als älteste von 4 Geschwistern einer emotional überforderten Mutter. Mit großer Sensibilität ausgestattet, erspürt Frau A. nun in frühen Kinderjahren die mütterliche Überforderung. Sie richtet ihr ganzes Verhalten darauf aus, brav zu sein, der Mutter keinen Kummer zu bereiten und diese zu unterstützen.

Unangepasst zu sein, Wünsche und Bedürfnisse zu äußern erweckt Schuldgefühle, weil Frau A. unbewusst realisiert, dass sie hierdurch die mütterliche Überforderung verstärken kann. Um dennoch in den Genuss mütterlicher Zuwendung und Bestätigung zu gelangen, entwickelt Frau A. Umwege. Sie „wählt“ früh die Rolle von Mutters Großer, die sich selbstlos und bescheiden um die jüngeren Geschwister kümmert und die Mutter hierdurch entlastet.

Sie wird Lob und Bestätigung von der Mutter erhalten, aber stets über den Umweg eine Leistung erbracht zu haben. Obwohl die Beziehung zur Mutter insgesamt gut und tragfähig sein mag, wird bei Frau A. ein ständig nagender Zweifel zurückbleiben, ob sie so gemocht und geliebt wird sie ist oder ob sie Zuneigung nur deshalb erfährt, weil sie sich so im Dienste der Mutter engagiert.

Dieser Grundkonflikt wird in die Persönlichkeit von Frau A. eingehen. Sie wird möglicherweise den Beruf einer Krankenschwester oder einen anderen sozialen Beruf erwählen, wo sie das fortführen kann, was sie im Elternhaus gelernt hat. Sie wird sich beruflich um andere Menschen kümmern und auch in der Familie ihre eigenen Interessen und Bedürfnisse zurückstellen. Sie wird möglicherweise ihre Zuwendung für andere Menschen übertreiben.

Getrieben ist sie dabei von einem oft unbewussten Wunsch durch das starke Engagement für andere Menschen gemocht und geliebt zu werden. Mit einer solchen depressiven Persönlichkeitsstruktur kann Frau A. in ihrem Leben durchaus sehr erfolgreich sein, sozial engagiert und von anderen Menschen sehr geschätzt.

Zur Dekompensation und zum Auftreten depressiver Krankheitssymptome kommt es meist dann, wenn der ursprüngliche Konflikt aus der Kindheit wiederbelebt wird. Dies kann zum Beispiel durch gravierende lebensverändernde Ereignisse sein. Der Tod der Mutter oder eine partnerschaftliche Trennung beispielsweise können dazu führen, dass Frau A. sich eingestehen muss, das Ausmaß an Liebe, Zuneigung und Wertschätzung, das sie sich immer gewünscht hat, von der geliebten Person endgültig nicht mehr erhalten zu können. (Oftmals sind auslösende Situationen aber viel alltäglicher und werden in ihrer emotionalen Bedeutung verkannt).

Dies führt nicht alleine zu einer schweren Enttäuschung sondern auch zu Gefühlen von Ärger und Wut auf die enttäuschende Person. Genau diese aggressiven Gefühle kann Frau A sich allerdings nicht eingestehen, da sie nicht zu ihrem Selbstbild passen. In der Fachsprache sagt man, dass diese Gefühle verdrängt bleiben.

Mit der Verdrängung sind die Gefühle allerdings nicht einfach zum Verschwinden gebracht. Gleichsam in einer Umkehrung, in einer „Wendung gegen das Selbst“ richten sich die aggressiven Gefühle jetzt gegen die eigene Person. Aus dem Vorwurf der Anklage wird jetzt eine depressive Selbstanklage „ich kann nichts, ich schaffe nichts, ich bin nichts wert“.

Die Verhaltenstherapie, geht davon aus, dass eine Depression durch erlernte Verhaltensmuster und Denkmuster begründet sind. Ein typisches Denkmuster eines depressiv veranlagten Menschen im Umgang mit dem Misslingen einer Aufgabe wird darin liegen, sein Scheitern zu generalisieren. Dies bedeutet, dass er sich nicht differenziert Rechenschaft ablegt und sich sagt, diese Aufgabe ist mir misslungen, aber im Prinzip gelingt es mir ganz gut meine beruflichen und häuslichen Aufgaben zu meistern. Er wird vielmehr dazu neigen zu übertreiben, die Erfahrung des Scheiterns auf andere Bereiche zu übertragen und sich beispielsweise sagen: „mir geht alles schief, ich kann gar nichts, ich tauge nichts, ich bin völlig unfähig, das Scheitern bei diesem Projekt ist mir eine weitere Bestätigung hierfür“.

Das Konzept der endogenen Depression geht davon aus, dass es depressive Erkrankungen gibt, die sozusagen eigengesetzlich verlaufen, ohne dass seelische, d. h. erlebnisreaktive Faktoren eine Rolle spielen. Die Forschung zeigt, dass sich bei diesen Depressionsformen unter den Blutsverwandten gehäuft depressiv erkrankte Menschen finden, wenngleich die Depression keinesfalls nach einfachen Mendel‘schen Erbgängen an die nächste Generation weitergegeben wird.

Ursächlich geht man weiterhin davon aus, dass bei dieser Depression Stoffwechselvorgänge im Gehirn gestört sind und es an biologisch wirksamen Botenstoffen (Neurotransmitter) mangelt. Diese Depressionsformen wurden in der Vergangenheit oft ausschließlich medikamentös mit Antidepressiva behandelt. Psychotherapie spielte eine untergeordnete Rolle.

Dieses Konzept der Endogenität von Depressionen lässt sich in dieser Stringenz heute nicht mehr halten. Zum einen zeigt die genauere Betrachtung, dass auch bei diesen scheinbar eigengesetzlich verlaufenden (endogenen) Depressionen nicht selten maßgebliche psychoreaktive Faktoren identifiziert werden können, die zumindest als mit auslösend für die jeweilige depressive Phase angesehen werden müssen. Zudem weiß man, dass auch bei psychogenen Depressionen Abweichungen im Stoffwechsel der Neurotransmitter vorliegen, weshalb bei diesen Depressionsformen Antidepressiva durchaus wirksam sein können.

Als somatogene oder organische Depressionen bezeichnet man solche Depressionsformen, die ursächlich auf einer Erkrankung des Gehirns, auf eine nicht im Gehirn lokalisierbare Körpererkrankung oder auf Medikamentennebenwirkungen zurückzuführen ist.

Hirnerkrankungen

• Hirntumore
• Parkinsonkrankheit
• Epilepsie
• Hirnarteriosklerose
• Schlaganfall
• entzündliche Erkrankung des Gehirns

Körperkrankheiten:

• Schilddrüsenfunktionsstörungen
• Infektionskrankheiten wie Aids, Tuberkulose, Lungenentzündung
• chronische Herz- Kreislauferkrankungen
• Nierenerkrankungen
• Lebererkrankungen
• Vitamin-Mangel-Erkrankungen

Medikamente:

• einige Blutdrucksenker
• Cortisonpräparate
• Neuroleptika
• verschiedene Schlafmittel
• Hormonpräparate (ältere Präparate der „Pille“)
• chronischer Alkoholmissbrauch
  

Depression, rezidivierende Depression, Traurigkeit, Schwermut, Selbstmordversuch

Die verschiedenen Formen depressiver Erkrankungen stellen die häufigsten psychischen Störungen überhaupt dar. Die Arbeitsgemeinschaft der wissenschaftlichen medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) gibt in den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde (DGPPN) eine Übersicht über die Häufigkeit von Depression. Demnach leiden mehr als 10 % der Gesamtbevölkerung an depressiven Störungen. Die Zahl schwerer und damit unbedingt behandlungsbedürftiger depressiver Erkrankungen wird mit 2 - 7 % angegeben. Die Lebenszeitprävalenz, d. h., das Risiko eines Menschen im Laufe seiner Lebensspanne, zumindest einmal an einer Depression zu erkranken, wird mit 7 - 18 % beziffert.

Allein diese Zahlen weisen aus, dass man bei depressiven Erkrankungen, gleich, ob es sich mehr um eine schleichende und chronische Verlaufsform oder rezidivierende Depression handelt, von einer „Volksseuche“ sprechen kann. Trotz der Häufigkeit von Depression en, werden die Symptome der Erkrankung oft nicht richtig erkannt.

Hier sind zwei Tendenzen wahrzunehmen. Einmal stellen manche Menschen die Selbstdiagnose einer Depression, bei denen eine eingehende psychotherapeutische Diagnostik zeigt, dass sie an starker Traurigkeit leiden, was keinesfalls automatisch gleichzusetzen ist mit einer depressiven Erkrankung.

Traurigkeit ist vielmehr eine angemessene seelische Reaktion auf den Verlust eines uns nahe stehenden Menschen, auf einen privaten oder beruflichen Misserfolg oder auf das bilanzierende Eingeständnis, dass sich manche Lebensträume nicht verwirklichen lassen und wir uns hiervon verabschieden müssen. Eine Traurigkeit zeigt hier die seelische Auseinandersetzung eines Menschen mit der ihm gestellten Aufgabe an und ist zunächst einmal als gesunde Reaktion, geradezu als eine Fähigkeit zu betrachten und nicht als ein Krankheitssymptom.

In einer „Spaßgesellschaft“, die uns suggerieren will, dass ständiges Wohlbefinden bei jeglichem Fehlen von Lebenskrisen der Normalfall sei, droht dies in Vergessenheit zu geraten. Traurigkeit kann allerdings dann Hinweis auf eine Depression sein, wenn sie nicht aus einer Erschöpfung resultiert. Der normale Verlauf auch einer tiefen Traurigkeit ist dadurch gekennzeichnet, dass der seelische Prozess des Trauerns in einer angemessenen Zeit zum Abschluss kommt, die psychische Talsohle überwunden wird und ein Mensch wieder optimistisch und zukunftsgerichtet sein Leben gestalten kann. Bei einer pathologischen Traurigkeit, die hinweisend auf Depression en sein kann, ist es in der Praxis oft zu beobachten, dass ein Mensch auch nach Jahren noch in einer Weise trauert, wie es als Reaktion auf ein akutes Ereignis angemessen wäre. Hinweisend auf eine Depression können auch solche Formen von Traurigkeit sein, die von der betroffenen Person als unmotiviert und nicht nachvollziehbar erlebt werden.

Eine Depression ergreift einen Menschen wie kaum eine andere Erkrankung in seiner ganzen Person. Betroffen sind das Gefühlsleben, die Denkvorgänge, der zwischenmenschliche Austausch und der Bereich von Belastbarkeit und Leistung. Schließlich können im Rahmen einer Depression vielfältige körperliche Symptome an verschiedenen Organsystemen auftreten. Stehen Beschwerden im letztgenannten Bereich im Vordergrund, spricht man von einer sogenannten larvierten Depression.

Im Folgenden werden häufige Symptome einer depressiven Erkrankung aufgelistet, getrennt nach psychischen und körperlichen Symptomen:

Psychische Symptome

· Gefühle: Die Stimmung ist unglücklich, niedergeschlagen, bedrückt, verzweifelt und resigniert. Es kann sein, dass Jemand bei jeder Kleinigkeit in Tränen ausbricht oder aber, dass er sich tief bedrückt und verzweifelt erlebt, aber geradezu daran leidet, nicht weinen zu können. Die Bandbreite normalen emotionalen Erlebens ist stark eingeschränkt. Ein stark depressiver Mensch kann sich über positive Ereignisse nicht freuen. Vielleicht kann er solches nicht einmal mehr wahrnehmen. Viele depressive Menschen beschreiben ein „Gefühl der Gefühllosigkeit“. Sie leiden daran, keine Gefühle der Liebe mehr empfinden zu können und äußern, dass alles leer, stumpf und abgetötet sei. Sie sprechen von einem „Erkalten über Gefühle“ oder einer „seelischen Mauer“, die sie umgibt.

· Energie/Antrieb: Depressive Menschen leiden daran, sich nicht aufraffen zu können, etwas zu tun. Der Wille zu Aktivitäten kann durchaus vorhanden sein, aber der Betreffende erlebt sich in hohem Maße lustlos, antriebslos, schwach und kraftlos, ohne Schwung und ohne Initiative. Er kann sich nicht aufraffen. Der „innere Schweinehund“ wird unüberwindbar groß. Manche Menschen beschreiben es als ein Gefühl, „als ob eine unsichtbare Macht einem von jeglicher Aktivität fern hält“. Entgegen dieser depressiven Hemmung, die zumindest bei einer schweren Depression auch für die Umgebung sichtbar wird, erleben viele Menschen eine starke innere Unruhe. Sie sind nervös, gestresst, gehetzt und getrieben, „wie unter Strom“. Als Versuch, die depressive Hemmung mit Willensanstrengung zu überwinden, kommt es oft zu einem hektischen Beschäftigungsdrang. Vieles wird angefangen, jedoch ohne die Tätigkeit zu einem sinnvollen Ende führen zu können.

· Aufmerksamkeit/Konzentration: Die Konzentration ist meistens beeinträchtigt. Eine längere konzentrierte Beschäftigung mit einer Sache wird unmöglich. Das Denken ist gehemmt, die Merkfähigkeit eingeschränkt. Die Aufmerksamkeit wird zunehmend von der Umgebung (private oder berufliche Angelegenheiten) abgezogen. Sie engt sich immer mehr auf die depressive Symptomatik ein. Es wird zunehmend schwer, sich mit mehreren Dingen gleichzeitig zu beschäftigen, man erlebt sich selbst als abwesend, mit den Gedanken woanders.

· Denken: Typisch für Depressionen ist das grüblerische Denken. Die Gedanken drehen sich im Kreis, die immer gleichen Denkinhalte drängen sich auf. Man kommt zu keinem Ergebnis. Dabei zermürbt das depressive Denken. Es kommt zu einer Überbewertung früherer oder aktueller Ereignisse mit dem Resultat eines schlechten Gewissens. Vielleicht werden kleinere Verfehlungen aus der Vergangenheit gegenwärtig, mit der Tendenz, sich ständig vor sich selbst rechtfertigen zu müssen. Die Fähigkeit, Entscheidungen zu treffen, ist stark herabgesetzt. Bei einer schweren Depression kann Jemand auch bei einer banalen Fragestellung in ein grüblerisches Abwägen geraten, sich hin- und hergerissen fühlen, unfähig, zu einer Entscheidung zu gelangen.

· Selbstwert: In einer Depression erscheint der Betroffene sehr dünnhäutig. Er ist sehr sensibel gegenüber Kritik und fühlt sich rasch angegriffen. Er neigt unter Umständen dazu, Schuldgefühle zu entwickeln, auch dort, wo es nicht um eigenes Verschulden geht. Das Selbstwertgefühl ist insgesamt deutlich herabgesetzt. Schwer depressive Menschen erleben sich nicht selten als eine Last für ihre Umgebung und entwickeln lebensmüde Gedanken. Dies kann beginnen mit den unspezifischen Gedanken, das alles nicht mehr aushalten zu können, nicht mehr aufwachen zu wollen. Nicht selten tauchen konkrete Suizidgedanken oder -pläne auf. Ca. 50 % aller tödlich verlaufenden Selbstmordversuche werden im Rahmen depressiver Erkrankungen begangen.

· Zwischenmenschlicher und beruflicher Bereich: Das Interesse an Hobbys geht verloren. Es fällt zunehmend schwer, Kontakte aufrechtzuerhalten. Der depressive Mensch tritt einen Rückzug an, igelt sich ein, sagt häufig unter Vorwänden Verabredungen ab. Es fällt schwer, neue Kontakte zu knüpfen. Weil man sich nicht traut seinen Freunden mitzuteilen an einer Depression zu leiden, verstehen diese die eigenen Reaktionen oft falsch und wenden sich aus Ärger ab. An der Arbeit entsteht zunächst ein Gefühl permanenter Überforderung. Arbeiten dauern länger als sonst. Schließlich kommt es auch zu einem objektivierbaren Leistungsabfall. Das Arbeitspensum wird nicht geschafft. Nicht selten nimmt man Akten mit in den Feierabend, ins Wochenende oder in den Urlaub. Hierdurch beschleunigt sich zumeist die Abwärtsspirale depressiven Erlebens, da Regenerationszeiten zunehmend fehlen.

Körperliche Symptome:

· Schlafstörungen: Einschlafstörungen können auftreten, sind insgesamt aber weniger typisch als Durchschlafstörungen, die fast bei keiner Depression fehlen. Auf dem Höhepunkt einer schweren Depression erwacht Jemand manchmal nach ein oder zwei Stunden bereits wieder und kann für längere Zeit nicht einschlafen. Oder aber der Schlaf bleibt ab dem ersten Erwachen oberflächlich und ist durch viele Wachphasen gestört. Gehäufte Albträume können auftreten. Morgens fühlt man sich wie gerädert, so, als habe man überhaupt nicht geschlafen.

· Appetit: Eine schwere Depression geht häufig mit einer Appetitlosigkeit und starkem Gewichtsverlust einher, sodass die Betreffenden nicht selten befürchten, an einem Tumor erkrankt zu sein. In anderen Fällen kommt es zu Heißhunger und folglich zu einer Gewichtszunahme.

· Kopfdruck: Typisch für Depressionen ist ein diffuser Druck im ganzen Kopf. Es handelt sich nicht im eigentlichen Sinne um einen Kopfschmerz, bei dem es irgendwo pocht, sticht oder hämmert. Depressive Menschen beschreiben diesen Kopfdruck oft als ein Gefühl, ständig einen Helm zu tragen oder so, als sei der Schädel ständig leicht in einen Schraubstock eingespannt.

· Atmung: Enge im Brustkorb, Druck auf der Brust, flache Atmung, schweres Atmen und Keuchen.

· Herzbeschwerden: Herzklopfen, Herzrasen. Stechen und Brennen in der Herzgegend, Druckgefühl hinter dem Brustbein.

· Kreislauf/vegetatives Nervensystem: Hitzewallungen und Kälteschauern. Zittern. Leichtes Erröten. Kalte Hände und Füße. Temperaturüberempfindlichkeit. Blutdruckschwankungen bzw. ständig erhöhter Blutdruck. Schwindel, weiche Knie.

· Magen-Darm-Trakt: Übelkeit, Brechreiz und Erbrechen. Häufige Blähungen. Sodbrennen. Magendruck. Häufig Verstopfung, seltener Durchfall.

Die Diagnosestellung einer Depression geschieht nach einer internationalen Klassifikation Psychischer Störungen (ICD 10). Hier wird unterschieden nach Hauptsymptomen und Zusatzsymptomen. Anhand der Anzahl vorhandener Haupt- und Zusatzsymptomen ergibt sich auch der Schweregrad einer Depression. Etwas vereinfachend kann gesagt werden, dass bei einer leichten Depression das Leiden eines Menschen sozial und beruflich oft noch kompensiert ist und dieser Mensch unter großen Anstrengungen seinen sozialen Verpflichtungen noch nachkommen kann. Bereits bei einer mittelschweren Depression ist die Funktionsfähigkeit, z. B. im Beruf, zumindest stellenweise beeinträchtigt. Bei einer schweren Depression hingegen ist die krankheitsbedingte Beeinträchtigung derart hoch, dass ein Mensch im Allgemeinen seinen sozialen und beruflichen Verpflichtungen nicht mehr nachkommen kann.

Weitere Depressionsformen

Bei den im Folgenden genannten Formen von Depression handelt es sich nicht um eigenständige Krankheitsbilder. Das gehäufte Auftreten depressiver Erkrankungen in bestimmten Altersphasen oder Lebenssituationen hat allerdings zu einer zusammenfassenden Beschreibung geführt.

· Erschöpfungs - Depression: Die Depression wird hier durch eine anhaltende starke gefühlsmäßige Belastung ausgelöst. Die Belastung kann Folge beruflicher Dauerspannung oder aber auch privater Belastung sein. Bei dieser Depressionsform treten häufig zusätzlich körperliche Beschwerden auf. Die Betroffenen stecken dabei oftmals in Konflikten, weil sie es Jedem recht machen wollen und nur unzureichend in der Lage sind, sich abzugrenzen. So kann sich Jemand innerlich zerrieben fühlen, zwischen den beruflichen Anforderungen seines Chefs und den Wünschen der Familie genügend Freizeit miteinander zu verbringen. Die Depression äußert sich hier häufig in Gefühlen von Resignation, Ohnmacht und Ausgeliefertsein.

· Alters- Depression: Von einer Alters- Depression spricht man, wenn ein Mensch nach dem sechzigsten Lebensjahr erstmals depressiv erkrankt. Auszuschließen gilt es bei späten Ersterkrankungen zunächst immer mögliche körperliche Faktoren. Meist sind Altersdepressionen allerdings seelisch ausgelöst durch typische Probleme und Konflikte, die mit dem Älterwerden zu tun haben. So kann der lang ersehnte Übergang in den Altersruhestand depressionsauslösend wirken, mit dem resultierenden Gefühl, seinen angestammten Platz im Leben zu verlieren und jetzt zum „alten Eisen“ zu gehören.

· Klimakterische Depression: Sie tritt erstmals in den Wechseljahren einer Frau auf. Ursächlich spielen hier neben körperlichen, d. h. hormonellen Faktoren, vor allem auch psychische Veränderungen in der Partnerschaft, der Sexualität und der Beziehung zu den eigenen Kindern eine große Rolle. Außerdem kündigt sich auch hier biologisch der Eintritt in eine neue Lebensphase an, der psychologisch bewältigt werden muss.

· Wochenbett - Depression: Eine Wochenbett - Depression tritt meist in der ersten oder zweiten Woche nach der Entbindung auf, manchmal aber verzögert erst nach 6 - 8 Wochen. Auch hier spielen neben hormonellen Umstellungsvorgängen psychische Faktoren eine große Rolle. Es kann z. B. das Gefühl der Überforderung durch den Säugling auftreten oder Beziehungsstörungen können nach der Geburt manifest werden.

· Larvierte Depression: Von einer larvierten Depression spricht man dann, wenn die depressiven Kernsymptome hinter einer Vielzahl körperlicher Beschwerden verborgen bleibt. Betroffene erleben sich als körperlich krank, suchen zuweilen eine Vielzahl von Spezialisten auf, ohne dass die wahre Ursache der Erkrankung erkannt wird. Erst die eingehende psychiatrische/psychotherapeutische Untersuchung deckt die depressive Erkrankung auf und ermöglicht damit eine fachgerechte Behandlung.

· Winterdepression: Von der Winterdepression oder auch saisonal bedingten Depression spricht man dann, wenn depressive Erkrankungen gehäuft in der dunklen Jahreszeit auftreten, wenn das Tageslicht nur für wenige Stunden vorhanden ist. Von der Verlaufsform her handelt es sich meist eher um leichte bis allenfalls mittelschwere depressive Phasen. Als Ursache wird eine gestörte Melatoninausschüttung im Zwischenhirn angenommen.

· Sekundäre Depression: Eine sekundäre Depression tritt als Folge einer anderen, eigenständigen Erkrankung auf. Im psychischen Bereich entstehen solche sekundären Depressionen häufig im Verlauf schwerer und chronifizierter Angsterkrankungen oder Zwangsstörungen. Man geht davon aus, dass die oft jahrelange innerseelische Auseinandersetzung mit den Ängsten oder Zwängen viele Energien eines Menschen bindet, seinen Lebensradius und innere Handlungs- und Gestaltungsfreiheit hochgradig beeinträchtigt, sodass das Auftreten einer Depression als psychologische Reaktion hierauf zu verstehen ist.

Behandlung der Depression

In der Fachliteratur herrscht weitgehend Einvernehmen darüber, dass psychotherapeutische und psychopharmakologische Behandlungsansätze die wesentlichen Prinzipien der Depressionsbehandlung darstellen.

Jede Behandlung setzt eine gezielte Diagnostik voraus. Es reicht in keinem Fall aus, lediglich festzustellen, dass ein Mensch depressiv erkrankt ist. Die genaue initiale Diagnostik ist wichtig wegen der zuvor dargelegten vielfältigen Ursachen und unterschiedlichen Verlaufsformen von Depressionen.

Zur Diagnostik gehört immer auch eine körperliche Untersuchung und eine medizinische Anamneseerhebung. Des weiteren gehört zur Diagnostik die Identifizierung von individuell prädisponierenden, vorausgehenden und aufrechterhaltenden Krankheitsfaktoren. Schließlich soll die Diagnostik nicht alleine Aufschluss darüber liefern, an welcher Art von Depression ein Mensch leidet. Es geht vor allem auch darum, möglichst genau zu erfassen, wie das depressive Erleben sich in den konkreten Lebensbezügen eines Menschen (Beruf, Familie, Freizeit) auswirkt.

Schließlich gilt es nicht nur initial, sondern auch im laufenden Behandlungsprozess das Augenmerk auf Co-Morbilitäten zu richten. Mit Co-Morbilität wird das zusätzliche Vorkommen weiterer psychischer und körperlicher Störungen bezeichnet. Die psychotherapeutischen Fachgesellschaften stellen in ihren Leitlinien zur Psychotherapie der Depression das gleichzeitige Auftreten weiterer psychischer Erkrankungen in 75 - 90 % aller Fälle fest. Besonders häufig handelt es sich hier um Angststörungen (Phobien, soziale Ängste, Panikstörung, generalisierte Angststörung), Zwänge, Essstörungen, posttraumatische Belastungsstörungen, sexuelle Störungen, Substanzmittelgebrauch und -abhängigkeit, somatoforme Störungen (d. h. funktionelle Körperstörungen ohne Organbefund) und Persönlichkeitsstörungen.

Psychotherapeutische Behandlungsansätze stehen im Vordergrund bei:

• Dysthymien (neurotische Depressionen)
• Depressive Episoden, wenn im Sinne der reaktiven Depression eine Depressionsauslösung durch psychosoziale Faktoren erkennbar ist.
• Rezidivierende depressive Störungen, wenn psychische oder soziale Faktoren offensichtlich einen Einfluss haben auf die Entstehung oder Aufrechterhaltung depressiver Phasen.

Die Frage, ob zusätzlich zur Psychotherapie eine begleitende psychopharmakologische Behandlung durchgeführt wird, hängt von einer Reihe von Faktoren ab. Als allgemeiner Grundsatz kann gelten, dass mit zunehmender Schwere einer Depression umso eher die Indikation für eine begleitende Behandlung mit Antidepressiva gestellt werden sollte. Einem Patienten mit einer schwer ausgeprägten Depression eine medikamentöse Behandlung vorzuenthalten, stellt einen Kunstfehler dar. Leichte depressive Erkrankungen können im Allgemeinen rein psychotherapeutisch behandelt werden. In einer Vielzahl von Fällen ist die Behandlung von Antidepressiva Ermessenssache. Hier sollte der Patient über Chancen und Risiken (Nebenwirkungen) einer medikamentösen Behandlung ausreichend informiert werden, sodass er selbst in der Lage ist, die Entscheidung mitzutreffen.

Es gibt nicht die psychotherapeutische Behandlung einer Depression. Das therapeutische Vorgehen unterscheidet sich methodisch in Abhängigkeit vom angewandten Therapieverfahren (tiefenpsychologische Psychotherapie, Verhaltenstherapie). Methodenunabhängig wird zudem der therapeutische Umgang variieren in Abhängigkeit von der Schwere und Akutheit einer Depression. Bei schweren, akut aufgetretenen Erkrankungen ist die psychotherapeutische Haltung vergleichbar mit der eines Arztes bei einer ernsten körperlichen Erkrankung. Er wird in angemessener Weise informieren, beraten, Hoffnung auf Besserung zusprechen und eine geeignete Medikation einleiten. Zudem wird der Behandler in dieser Phase dem erhöhten Suizidrisiko durch Veranlassung geeigneter Maßnahmen (regelmäßige Kontakte, Überwachung) Rechnung tragen.

In der Behandlung akut depressiver Patienten sind aufgrund klinischer und wissenschaftlicher Erfahrungen folgende allgemeine Grundsätze zu beachten:

• Therapeuten sind problemorientiert, strukturiert, konkret aktiv und ggf. auch direktiv. Ausführliche Erklärungen des Krankheitsbildes und der Einflussfaktoren werden gegeben.
• Die Psychotherapie wird aus dem Erklärungsmodell abgeleitet und erklärt.
• Es werden klare Zielsetzungen formuliert, die für den Patienten transparent und nachvollziehbar sind.
• Die Lösung aktueller Probleme steht im Vordergrund. Fokussiert wird auf die Alltagsbewältigung.
• Das therapeutische Vorgehen ist gestuft, um den Patienten in seiner depressiven Einengung nicht zu überfordern.

Außerhalb ganz akuter Krankheitsphasen stellt die psychotherapeutische Behandlung einer Depression jetzt größere Anforderungen an den Patienten. In einer Psychotherapie geht es darum, gemeinsam mit dem Patienten zu erarbeiten, welche Bedingungen in seinem individuellen Fall zur Auslösung bzw. Aufrechterhaltung einer Depression geführt haben. Hier unterscheiden sich Verhaltenstherapie und tiefenpsychologische Therapieverfahren in ihren Grundannahmen und der Behandlungsführung.

In der Verhaltenstherapie geht es weniger darum, in der Vergangenheit liegende Ursachen für eine Depression aufzudecken. Vielmehr wird versucht, ungünstige Verhaltensmuster und Denkgewohnheiten, deren sich die Patienten meist gar nicht bewusst sind, zu identifizieren. Unter Anleitung des Psychotherapeuten lernt der Patient dann, andere, günstigere Verhaltensweisen zu entwickeln und einzuüben. So kann sehr kleinschrittig beispielsweise versucht werden, einen Patienten anzuregen, seinen sozialen Rückzug ein wenig aufzugeben und wieder unter Menschen zu gehen, seine Arbeit wieder aufzunehmen oder in angemessener Abstufung alltägliche Verrichtungen wieder zu bewältigen. Depressive Selbstzweifel, Selbstanklagen und negative Ansichten über andere Menschen und über sich selbst werden eingehend besprochen. Mit Hilfe des Therapeuten kann der Patient so allmählich lernen, seine negative (depressive) Sicht der Dinge gegen eine neutralere oder positivere Haltung einzutauschen.

Tiefenpsychologische Therapieansätze gehen zwar auch davon aus, dass Lernvorgänge in der Depressionsentstehung eine Rolle spielen. Sie messen diesen aber eine etwas geringere Bedeutung bei. Als zentral werden hier bestimmte Konflikte früherer Lebensphasen angesehen, die nicht angemessen bewältigt werden konnten und jetzt im Erwachsenenleben eine krank machende Wirkung entfalten. Im therapeutischen Gespräch wird die depressionsauslösende Konfliktsituation identifiziert. Dabei geht es nicht alleine um eine äußere, sozusagen objektivierende Beschreibung der Konfliktsituation, sondern vor allem darum zu erhellen, wie die betroffene Person subjektiv auf ihrem persönlichen Lebenshintergrund die Situation erlebt hat. Oft ermöglicht erst das Verständnis lebensgeschichtlich prägender Konfliktsituationen, die gefühlsmäßige Dimension des Aktualkonfliktes angemessen zu verstehen.

Beispiel: Ein 47-jähriger Angestellter kommt mit den Symptomen einer mittelgradigen Depression in eine Rehabilitationsklinik. Er berichtet, dass die depressive Symptomatik mit nur kurzer Verzögerung aufgetreten sei, nachdem sein Abteilungsleiter ihm den schon lange zuvor besprochenen Urlaub aus betrieblichen Gründen gestrichen habe. Der pflichtbewusste und ehrgeizige Mitarbeiter verzichtete auf den Urlaub, entwickelte aber nach kurzer Zeit bereits Schlafstörungen und dann das Vollbild einer Depression. Der aktuelle Konflikt ist unschwer zu identifizieren. Es geht um einen Widerstreit zwischen Wünschen nach Ruhe, Erholung und Urlaub auf der einen Seite und auf der anderen Seite dem Pflichtgefühl, seiner Arbeit nachzukommen und für Interessen der Firma einzutreten.

Allein die Betrachtung des aktuellen Konfliktes vermag allerdings nicht zu erklären, warum dieser Mitarbeiter eine Depression entwickelt. Das vertiefte Gespräch zeigt, dass der Mitarbeiter durchaus Verständnis für die betriebliche Situation aufzubringen vermag. Er sieht ein, dass nicht alle Mitarbeiter in Urlaub gehen können, weil ein großes und wichtiges Projekt abgeschlossen werden muss. Er empfindet allerdings die Tatsache, dass sein Urlaub gestrichen wurde, als willkürlich und schikanös. Die erweiterte Anamneseerhebung unter tiefenpsychologischen Gesichtspunkten erbringt schließlich wichtige Hinweise auf biografisch bedeutsame Konflikte des Patienten mit seinem Vater. Dieser wurde als manchmal willkürlich strafend und schikanös erlebt. So habe sich der Patient bereits in frühen Jahren abgewöhnt, sich allzu offen auf etwas zu freuen, weil ihm sein Vater durch Verbote dann massiv einen Strich durch die Rechnung gemacht habe. Er habe die Verbote nicht eingesehen. Rebellion sei aber zwecklos gewesen. Schließlich habe er sich in sein Schicksal gefügt und resigniert. Erst auf diesem Verständnishintergrund wird verstehbar, dass die sachlich begründete Verschiebung eines Urlaubes auf subjektivem Bedeutungshintergrund gleichgesetzt wurde mit Willkür und Schikanierung. Massive Gefühle von Enttäuschung, Kränkung, Ärger und Wut waren den Patienten in der aktuellen beruflichen Konfliktsituation nicht bewusstseinsfähig. Sie blieben verdrängt und erfuhren eine „Wendung gegen das eigene Selbst“ in Form depressiver Symptombildung. Die tiefenpsychologischen Therapieverfahren gehen davon aus, das der Patient eine wesentliche Hilfe dadurch erfährt, dass er mit seinen abgewehrten Gefühlen wieder in Berührung kommt. Hierdurch erweitert sich das Spektrum emotionaler Reaktionsmöglichkeiten. Der Patient kann durch die größere Vielfalt ihm zur Verfügung stehender Emotionen soziale Situationen besser meistern, Konfliktspannungen besser ertragen, was beides zu einer (antidepressiven) Selbstwertsteigerung führt.

Die Behandlung von Depression in der Hardtwalklinik II

Die Hardtwaldklinik II ist eine psychotherapeutische/psychosomatische Rehabilitationsklinik mit 25-jähriger Tradition. Pro Jahr werden etwa 2000 Patienten im Rahmen durchschnittlich 6-wöchiger Heilverfahren behandelt. In den vergangenen Jahren machten verschiedene Formen depressiver Erkrankungen jeweils knapp mehr als 50 % der Patienten aus. Nimmt man alle gestellten Diagnosen zusammen, so leiden etwas mehr als 2/3 aller Patienten an depressiven Störungen. Die Klinik verfügt somit langjährig über vielfältige Erfahrungen aus dem gesamten Spektrum depressiver Erkrankungen.

Behandelbar in der Klinik sind prinzipiell alle Formen depressiver Erkrankungen, sofern nicht:

• ursächlich eine solche körperliche Erkrankung zugrunde liegt, die einer stationären Krankenhausbehandlung bedarf.
• schwere Selbstmordgedanken vorliegen, die zur Handlungsausführung drängen, was eine intensive Überwachung erforderlich macht.
• die Depression so stark ausgeprägt ist, dass ein Erkrankter nicht mehr in der Lage ist, selbstständig basale Alltagsverrichtungen (Aufstehen, Körperpflege, Nahrungszufuhr etc.) zu bewerkstelligen oder die Konzentration nicht ausreicht, um psychotherapeutische Gespräche zu führen.

Nach Aufnahme wird eine eingehende medizinische und psychotherapeutische Diagnostik durchgeführt. Diese umfasst eine ganzkörperliche Aufnahmeuntersuchung (vor allem internistischer und neurologischer Status), ein Laborscreening, eine ausführliche krankheitsbezogene Anamnese und biografische Anamnese, die Erstellung eines psychischen Befundes und einer Verhaltensanalyse bzw. psychodynamischen Hypothesenbildung zur Krankheitsentstehung. Ggf. kommen testpsychologische Untersuchungen zur Anwendung.

Wesentliches Merkmal einer stationären psychotherapeutischen Behandlung ist immer zunächst einmal die Entlastung von häuslichen und beruflichen Verpflichtungen. Erst in einer solchen Entlastung kann bei schwer depressiven Menschen eine wirksame Psychotherapie in Gang kommen. Die psychotherapeutische Behandlung in der Hardtwaldklinik II ist im Regelfall immer eine Kombination aus hochfrequenter Gruppenpsychotherapie und begleitenden einzelpsychotherapeutischen Gesprächen. Bei der Gruppentherapie wechseln sich jeweils sprachliche Verfahren (analytisch-interaktionelle Therapie oder verhaltenstherapeutische Depressionsgruppe) ab mit einem Kreativverfahren (Gestaltungstherapie, konzentrative Bewegungstherapie oder Musiktherapie).

Bei der Gruppentherapie depressiver Patienten sind nach unserer Erfahrung die von I. D. Jalom beschriebenen allgemeinen Wirkfaktoren einer Gruppentherapie von besonderer Bedeutung. Der depressive Patient wird in einer Therapiegruppe auf Gleichgesinnte und damit auf Verständnis stoßen. Kontrastierend zu häuslichen oder betrieblichen Vorerfahrungen, demzufolge man ihm nicht glaubte, erkrankt zu sein, wirkt das Verständnis von Mitpatienten entlastend. Das Miterleben der Besserung der depressiven Symptomatik bei Mitpatienten wird Hoffnung vermitteln, die eigene Depression zu überwinden, ebenso wie die gehörten Berichte der Bewältigung früherer Krankheitsphasen. Die Gruppe bietet zudem Möglichkeiten, aus den gehörten Krankheitsberichten Eigenes wiederzuentdecken und mit Hilfe fremder Rückmeldungen die eigene Lebensgeschichte besser verstehen und einordnen zu können. In der sozialen Matrix der Gruppe können eigene ungünstige Verhaltensmuster erkannt werden. Zugleich stellt dies den Beginn dar, neuere und günstigere Techniken des mitmenschlichen Umgangs zu entwickeln. Insgesamt bietet die Gruppentherapie neben der Chance zum vertieften Verständnis der eigenen Depression die Möglichkeit zu korrigierenden emotionalen Erlebnissen.

Wichtiger Bestandteil eines stationären Heilverfahrens sind verschiedene Informations- und Vortragsveranstaltungen, die sich im engeren und weiteren Sinn mit Fragen der Depression und Depressionsbewältigung beschäftigen. Obligatorisch ist das Erlernen der Grundzüge eines Entspannungsverfahrens. Gestufte sportliche Aktivitäten, Terrainwanderungen in freier Natur, Schwimmen (und Saunieren) stellen wichtige Angebote dar, den eigenen Körper wieder in positiver Weise zu erleben.

Eine obligatorische Anamneseerhebung und ärztliche Untersuchung sollen Aufschluss darüber geben, ob körperliche Erkrankungen oder pharmakologische Nebenwirkungen vorliegen, die eine Depression begünstigen. Ggf. wird ärztlicherseits eine Behandlung eingeleitet oder diese modifiziert. Es erfolgt eine individuelle Beratung darüber, ob und warum eine begleitende psychopharmakologische Behandlung als sinnvoll erachtet wird. Die Psychopharmakotherapie geschieht nach den Leitlinien der wissenschaftlichen Fachgesellschaften.

Ein wesentliches Augenmerk wird in unserer Klinik, unserem Grundverständnis als Rehabilitationseinrichtung folgend, auf die konkreten Auswirkungen einer Depression auf den privaten und beruflichen Alltag gelegt. In Zusammenarbeit mit Sozialpädagogen und kliniksexternen Rehabilitationsberatern ermitteln wir frühzeitig, ob nach der stationären Behandung noch ein Bedarf an weiteren Rehabilitationsmaßnahmen bestehen wird. Soweit möglich, werden solche Maßnahmen in der Klinik nicht nur vorbesprochen, sondern auch bereits eingeleitet.