Darmmanagement: chirurgische Optionen

Darmmanagement: chirurgische Optionen

Eine Schädigung des Rückenmarks geht neben den Einschränkungen des Bewegungs­apparates und der Sensibilitats­­bereiche fast immer mit einer Beeinträchtigung der Blasen- und Darmfunktion einher. Die willkürliche Kontrolle des Becken­bodens und die damit einhergehende Kontinenz­leistung sind eingeschränkt. Während sich der Fachbereich der „Neuro-Urologie“ zur spezifischen Behandlung der Blasen­problematik entwickelt hat, ist der Darm weiterhin ein Niemands­land ohne fachliche Zuordnung im Rahmen der Paraplegio­logie.

Das Darm­management ist der Kern in der Behandlung der neurogenen Darmfunktions­störung. Sie besteht aus zwei Säulen: Zum einen muss der Stuhl gut transportiert werden, sodass er im Enddarm landet und zum anderen muss die fehlende willkürliche Kontrolle des Schließ­apparates „überlistet“ werden. Das Ziel ist, sowohl die Inkontinenz­ereignisse als auch die Verstopfungs­problematiken zu vermeiden.

Eine zeitlich geplante Entleerung des Darmes kann durch Ernährung, Medikamente, pflegerische Unterstützung, Hilfsmittel und Maßnahmen der Lebens­führung herbei­geführt werden. Im Anschluss an eine so erzielte Darm­entleerung folgt ein Zeitintervall, in dem keine Stuhl­entleerung erwartet wird und damit eine Kontinenz besteht. Wie aufwendig, umfangreich und in welchem Zeitintervall die abführenden Maßnahmen notwendig sind, hängt sowohl von der Lähmungsart als auch vom individuellen Ansprechen und von der Verträglichkeit der angewendeten Maßnahmen ab.

Die Behandlung der Darm­problematiken wird traditionell im Rahmen der pflegerischen Unterstützung angesiedelt. Die Maßnahmen sind strukturiert und etabliert in ihrer Anwendung und letztlich in einer fach­übergreifenden Leit­linie zum „Neurogenen Darm“ wissenschaftlich geprüft und fixiert.

Sicherheit ist das Dogma

Ein unzureichendes Darm­management mit Inkontinenz­ereignissen hat für die betroffenen Patienten gravierende Folgen. Das Risiko von Harnwegs­infektionen und Haut­läsionen im Damm­bereich steigt in Folge der verstärkten bakteriellen Kontamination und der permanent feuchten Haut­verhältnisse. Blähungen mit Unwohlsein oder anderen Bauch­beschwerden kommen hinzu.

Die Sorge einer ungewollten Darm­entleerung führt zu einer Einschränkung an der gesellschaftlichen Teilhabe. Niemand verlässt das Haus mit der Sorge einer drohenden Darm­entleerung, nimmt Termine wahr oder lädt Gäste ein. „Sicherheit ist nicht verhandelbar“ - diese Aussage eines Patienten, der täglich viele Stunden in seine Darm­entleerung investiert, ist als ein Dogma des Darm­managements aus Sicht der Betroffenen zu verstehen.

Mit zunehmender Lebens­­erwartung und erhöhtem Alter bei Eintritt der Rückenmarks­schädigung kommen in den letzten Jahrzehnten die konservativen Möglichkeiten des Darm­managements an Grenzen. Das bedeutet, dass das Dogma mit konservativen Maßnahmen allein nicht ausreichend zuverlässig erreicht werden kann.

Optionen der Chirurgie

Die chirurgisch operativen Maßnahmen haben eine geringe Evidenz, sind aktuell jedoch alleinige Option, wenn keine ausreichende konservative Einstellung der Darm­entleerung möglich ist. Dies tritt besonders dann auf, wenn sich im Laufe des Lebens eine (physiologische) Verlängerung des Dickdarms entwickelt. Hiervon ist vor allem das bewegliche Sigma, der letzte Teil des Dickdarms, betroffen.

Durch die „Überlänge“ kann es zu Abknickungen im Darm kommen, wodurch sich der Darm nicht in einem Zug vollständig entleeren kann. Aus einer unvollständigen Entleerung folgt, dass der Darm in mehreren Anläufen entleert werden muss, wenn der Stuhlgang jeweils „nachgerutscht“ ist. Die Dauer für eine vollständige Darm­entleerung kann sich dadurch erheblich verlängern. Der Umstand, dass diese Knick­bildungen nicht regelmäßig oder gleichartig auftreten, führt zu sehr unterschiedlichen Abführzeiten, die im Vorfeld nicht planbar sind.

Stoma

Die am weitesten verbreitete operative Maßnahme ist die Anlage eines künstlichen Darm­ausganges durch Einnähen eines Dickdarmanteils in die Bauchdecke (Colostoma). Hierdurch wird der Stuhlgang ausgeleitet, bevor durch die verlängerte Darmschlinge eine Problematik entsteht. Der Vorteil eines künstlichen Ausgangs ist, dass auch eine ungeplante Stuhl­entleerung in einen Beutel auf dem Bauch erfolgt und nicht in die Hose geht. Bei ausreichender Hand­funktion ist ein selbstständiges Wechseln der Beutel gut möglich. Die Sorge vor Inkontinenz­ereignissen bei der Einnahme von Abführ­mitteln kann dadurch deutlich reduziert werden.

Auch wenn wissen­schaftlich keine klare Aussage dazu besteht, welcher Darm­abschnitt sich am besten zur Colostoma-Anlage eignet, wird einheitlich eine subjektiv deutliche Verbesserung der Lebens­qualität der Betroffenen nach Anlage eines Stomas beschrieben. Nicht jeder Patient ist jedoch bereit, sich auf ein Stoma einzulassen. Die Begradigung des Darmes durch Entfernung des mutmaßlich abknickenden Darmanteils kann ggf. eine erfolgreiche Neu­einstellung des Darm­managements mit konservativen Maßnahmen ermöglichen (s. PARAplegiker 3/2019, S. 26 ff.).

Alternativen

Als weitere Maßnahme ist die Anlage einer sogenannten „antegraden Darmspülung“ optional. Klassisch wird hierfür der Blinddarm (Appendix) in die Bauch­decke eingenäht (Malonestoma oder MACE). Danach kann ein Katheter über den Blinddarm eingebracht und der Dickdarm über seine gesamte Länge leer gespült werden.

Weiterhin ist die Anlage einer Coecumfistel möglich, bei der ein Kunststoff­röhrchen in den Dickdarm eingebracht wird, über das, anstelle des Blinddarms, dann die Darm­spülung erfolgen kann. Diese Technik scheint besonders dann sinnvoll, wenn ein schlaffer Becken­boden besteht, der eine Entleerung des Darms (Transanale Irrigation) erschwert. Eine Darm­abknickung im Bereich des Sigmas kann aber auch bei dieser Technik die Darm­entleerung beeinträchtigen. Und: Nicht immer wird eine Dichtigkeit des Ballon­katheters erreicht.

Grundsätzlich kann das Darm­management durch chirurgische Eingriffe positiv beeinflusst werden. Die Durch­führung konservativer Maßnahmen bleibt jedoch meist auch im Anschluss notwendig und auch die Kombination verschiedener Verfahren kann erforderlich sein, um ein zuverlässiges und suffizientes Darm­management zu erreichen.

Der Beitrag wurde im PARAplegiker (04/2024), dem Mitgliedermagazin der Fördergemeinschaft der Querschnittgelähmten in Deutschland e.V. (FGQ), veröffentlicht.