Neurorehabilitative Aspekte bei Post-Covid

Mit was haben wir es zu tun?

Am 11.3.2020 hat die WHO die Ausbreitung von Covid-19 zur Pandemie erklärt. Es handelt sich hierbei um eine unterschiedlich schwer verlaufende Infektionskrankheit durch ein Corona-Virus, welches im Wesentlichen pulmonale Symptome auslöst, aber zahlreiche Organsysteme befallen kann. Neurologische Symptome waren bereits in der Frühphase der Pandemie als häufig auftretend festzustellen. Als mögliche patho­physiologischen Mechanismen werden eine direkte virale Invasion in ZNS und PNS, vaskuläre Effekte über eine endotheliale Dysfunktion, parainfektiöse Zytokin-vermittelte Effekte sowie ein auto­immunologischer Auto-Antikörper­vermittelter Prozess diskutiert [1]. Im pandemischen Verlauf differenzierte man mehrere Wellen, die durch verschiedene Virus­stämme hervorgerufen wurden. Wegen Änderungen von Infektiosität und Virulenz ließ die Letalität trotz höherer Fallzahlen in den jüngeren Wellen deutlich nach. Wahrscheinlich hat auch die zunehmende Impfrate dazu beigetragen. Bei zahlreichen – häufig initial nicht schwer betroffenen – Patienten persistieren Symptome über längere Zeit. Neben pulmonalen Beschwerden wie Dyspnoe und Belastungs­intoleranz werden neurologische, neuro­psychologische und psychiatrische Symptome beschrieben.

Wie häufig ist die neurologische / neuropsychologische Symptomatik?

Für die häufigsten neurologischen Symptome Myalgie, Fatigue, Kopfschmerzen, Benommenheit, Geschmacks- und Geruchs­verlust wurden in einer Meta-Analyse Prävalenzen zwischen 12 und 32 % ermittelt. Bis auf den Geruchsverlust, der bei Leichtbetroffenen häufiger beobachtet wurde, trat die Symptomatik bei Schwerbetroffenen häufiger auf. Insbesondere starke Muskelschmerzen in der Initialphase scheinen mit einem schwereren Verlauf zu korrelieren [2].

In einem systematischen Review ergab sich eine globale Prävalenz für Post-Covid von 43 % mit einer breiten Streuung in den einzelnen Studien zwischen 9 und 81 % [3]. Nach der aktuellen Post-Covid-S1-Leitlinie der AWMF wird eine Häufigkeit von bis zu 15 % angenommen [4]. Vor dem Hintergrund der hohen Erkrankungs­zahlen ist allein in Deutschland von einem Behandlungsbedarf auszugehen, der mehrere hunderttausend Patienten umfassen wird. Dass zahlreiche Betroffene in (sowieso schon personell unterbesetzten) Gesundheitsberufen arbeiten, wird die Herausforderung noch vergrößern.

Definition

Am 6.10.2021 hat die WHO im Delphi-Konsens-Verfahren eine Post-Covid-19-Erkrankung definiert. Danach kann diese in der Regel drei Monate nach einer SARSCoV-2-Infektion mit Symptomen auftreten, die mindestens zwei Monate andauern, nicht durch eine andere Diagnose zu erklären sind und sich auf den Tagesablauf auswirken. Zu den allgemeinen Symptomen zählen Erschöpfung, Kurzatmigkeit, kognitive Fehlleistungen sowie (viele) weitere. Die Symptome können nach anfänglicher Genesung neu auftreten oder die initiale Erkrankung überdauern, sie können fluktuieren oder mit der Zeit wiederkehren [5].

Diese Definition stellt hohe Anforderungen an eine umfassende differenzial­diagnostische Abklärung. In der bereits erwähnten AWMF-Leitlinie wird nach willkürlich festgelegten zeitlichen Grenzen mit einer gewissen Grauzone zwischen Long- und Post-Covid-Syndrom differenziert [4]. Für den Kliniker brauchbarer erscheint die Einteilung nach Frommhold, die prolongierte Verläufe nach schwerer Akuterkrankung von länger andauernden oder neu aufgetretenen Symptomen unterscheidet [6]. Auch birgt der Terminus Long-Covid die Gefahr, dass schon semantisch von langer, wenn nicht unbegrenzter Zeit der Beeinträchtigung ausgegangen wird.

Was wissen wir wirklich?

Obwohl die Covid-19-Pandemie weltweit enorme Forschungs­aktivitäten ausgelöst hat, lässt sich noch keine allgemeingültige Hypothese zu Ätiologie und Pathogenese von Post-Covid ableiten. Weiterhin nicht konsistent sind Erkenntnisse zur Art und Ausmaß der organischen Schädigung von zentralem und peripherem Nervensystem. In einer neuro­pathologischen Untersuchung an 43 in Hamburg an Covid-19 Verstorbenen zeigten sich Veränderungen vor allem in Hirnstamm und Kleinhirn, außerdem teilweise ischämische Läsionen. Überwiegend ließen sich keine schweren Pathologien nachweisen, auch waren die Veränderungen nicht spezifisch und vergleichbar denen bei anderen multimorbiden Patienten. Der Nachweis von Virus- RNA oder -Protein korrelierte nicht mit dem Schweregrad der Veränderungen [7]. Hinsichtlich myopathologischer Befunde gibt es Übergänge und Abgrenzungs­probleme zur Critical-Illness-Neuromyopathie [8].

In einer prospektiven Fall-Kontroll-Studie an hospitalisierten Covid-19-Patienten verglichen mit aus anderen Gründen Hospitalisierten wiesen die Covid-19-Überlebenden einen schlechteren kognitiven Status auf; die Gesamtbelastung an neurologischen und neuropsychiatrischen Symptomen war allerdings vergleichbar [9]. Zwei prospektiv angelegte Studien untersuchten den neurologischen Genesungs­verlauf nach stationärer Behandlung einer Covid-19-Erkrankung (jeweils ca. 30 % beatmet). Eine vollständige Genesung nach 12 Monaten fand sich nur bei 13 % bzw. 29 % der Betroffenen. Im somatischen und kognitiven Bereich sowie bei der Lebens­qualität bestanden noch ausgeprägte Beein­trächtigungen. Als potenziell modifizierbarer Faktor wurde eine persistierende systemische Inflammation angenommen [10, 11].

In einer 18FDG-PET-Studie wurde bei 10 von 15 Patienten mit neurokognitiven Defiziten ein Hypo­metabolismus in fronto­parietalen Hirnregionen nachgewiesen. Im Verlauf kam es zu Symptomverbesserungen mit weitgehender Normalisierung des Hirnstoff­wechsels [12, 13]. Aufsehen erregte eine französische Untersuchung, die zeigte, dass die Entwicklung von Post- Covid-Symptomen mehr mit der Überzeugung, an Covid-19 erkrankt zu sein, korrelierte als mit einer tatsächlich nachgewiesenen Covid-19-Erkrankung [14]. Diese Erkenntnisse haben die Diskussion über einen großen Erwartungsanteil bei Post- Covid deutlich belebt, zumal die Pandemie und ihre Auswirkungen erhebliches publizistisches und öffentliches Interesse hervorrufen. Für Deutschland wurde hinsichtlich der Risikofaktoren für Post-Covid eine flächen­deckende Untersuchung in drei süddeutschen Landkreisen vorgelegt. Die Prävalenz von Post-Covid betrug 72,6 % bei hospitalisierten und 46,2 % bei nicht-hospitalisierten Patienten bei deutlich erniedrigter Lebensqualität. Als stärkste Risikofaktoren für Post-Covid zeigten sich weibliches Geschlecht, Ausmaß an chronischen Begleiterkrankungen, Schwere der Akuterkrankung und initialer Bedarf an Analgetika. Höheres Alter erwies sich als nicht relevant, interessanterweise aber ein höherer Bildungs­abschluss [15].

Was kann die Neurorehabilitation beitragen?

Unabhängig von der Ätiologie einer Schädigung stellt die Grundlage der Neurorehabilitation das bio-psycho-soziale Krankheitsmodell [16] dar. Seit der Übernahme der von der WHO 2001 verabschiedeten ICF im gleichen Jahr (!) in das deutsche Sozialgesetzbuch ist die Verbesserung der Teilhabe eingeschränkter Menschen am Leben in der Gesellschaft zentrales Ziel rehabilitativen Handelns. Dies eröffnet die Chance, die Post-Covid-Betroffenen mit den Möglichkeiten der Neuro­rehabilitation zu unterstützen, auch ohne zunächst über ein wissenschaftlich abgesichertes und von allen Beteiligten akzeptiertes Krankheitskonzept zu verfügen.

Es handelt sich hierbei um einen durchgreifenden Konzept­wechsel gegenüber der kurativen Medizin, indem nicht die „Heilung“ von einer Krankheit, sondern die Teilhabe mit einer Krankheit im Vordergrund steht. Dies hat zur Konsequenz, dass die Betroffenen selbst ihre Teilhabeziele formulieren, die sich nicht notwendigerweise mit den Zielen der Behandler decken müssen. In der praktischen Umsetzung greifen wir bei den Post-Covid-Betroffenen auf eine umfangreiche zerebrale Diagnostik zurück bzw. komplettieren diese während des Reha-Aufenthaltes (MRT, EEG, ggf. Liquoranalyse). Ganz überwiegend sind diese Befunde unauffällig.

Zusätzlich erfolgt eine eingehende neuro­­psychologische Diagnostik, oft kombiniert mit einer entsprechenden Belastungs­erprobung über mehrere Stunden. Die Therapie setzt sich aus essenziellen und fakultativen Elementen zusammen: Essenziell und für jeden Rehabilitanden verbindlich sind an die individuelle Belastbarkeit angepasste Bewegungstherapie, neurokognitives Training, physikalische Therapie, Achtsamkeit und Entspannung, Gesundheits­information und -training, Krankheits­bewältigung sowie Einzel- und Gruppen­psychotherapie. Die fakultativen Elemente berücksichtigen spezielle Bedürfnisse wie Riech- und Schluck­training, die Behandlung internistischer Komorbiditäten und Schmerztherapie.

Ausblick

Die SARS-CoV-2-Pandemie hat die Welt mit großer Wucht getroffen und zahlreiche Gesundheits­systeme an, teilweise über ihre Grenzen geführt. Wir sind mit einem sehr mutations­freudigen Virus konfrontiert. Es ist zu hoffen, das wir – ähnlich der Influenza – einen endemischen Status quo erreichen werden, der eine in epidemiologischer Hinsicht ausreichende jährliche Immunisierung ermöglicht. Die Neuro­rehabilitation sieht sich derzeit der Aufgabe gegenüber, längerfristige Folgen einer Covid-19-Erkrankung zu behandeln.

Hierbei bestehen zahlreiche Herausforderungen:

• Wir sehen ein ätiologisch noch nicht verstandenes Krankheitsbild mit teilweise widersprüchlichen Studienergebnissen zu einer strukturellen Hirnbeteiligung.
• Es liegt eine breit gestreute Prävalenz (2,3–91 % [4]) vor; der Einfluss von Virusvarianten und Impfstatus hierauf ist ungeklärt.
• Häufig sind schon vorher stark belastete Berufsgruppen betroffen (Pflege, Erzieherinnen).
• Welche sozialmedizinischen Einflussfaktoren bestehen und wie ist deren Auswirkung?
• Dem schon älteren Neurologen drängen sich Ähnlichkeiten mit früher diskutierten Krankheiten wie FMS, Post-Borreliose-Syndrom etc. auf.
• Konkurrierende somatische (Inflammation/Autoimmun) und psychologische Hypothesen (Erwartung/Stress) werden insbesondere von Betroffenen emotional diskutiert.
• Bisher sind keine Aussagen zum Langzeitverlauf möglich.
• Bisher ist keine evidenzbasierte medikamentöse Therapie etabliert.
• Die Behandlung sollte daher pragmatisch und symptomorientiert sein.

Ein Zugang zu den stark verunsicherten Patienten kann sein, auch die eigenen Erkenntnisgrenzen und Unsicherheiten zu reflektieren und zu kommunizieren. Wir sollten die Betroffenen darin unterstützen, die Einschränkungen zunächst zu akzeptieren und rehabilitativ an schrittweisen Verbesserungen zu arbeiten. Die Vorstellung der WHO von Gesundheit als Zustand des voll­ständigen körperlichen, seelischen und sozialen Wohlbefindens ist hier (wie sonst eigentlich auch) nicht zieldienlich. Wir favorisieren die Definition des Tübinger Arztes und Theologen Rössler, nach der Gesundheit nicht die Abwesenheit von Störungen ist, sondern die Kraft, mit ihnen zu leben [17].

Dieser Beitrag wurde erstmals im Hessischen Ärzteblatt, Ausgabe 10/2022, veröffentlicht.